《云南省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法（暂行)》新闻发布会
发布会现场
12月24日上午，云南省人民政府新闻办公室在海埂会堂召开《云南省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法（暂行)》新闻发布会，并回答记者提问。
云南省人民政府新闻办公室对外新闻处处长 宗霞：
女士们、先生们，新闻界的记者朋友们:
大家上午好！
欢迎参加《云南省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法（暂行）》新闻发布会。
近日，经省政府常务会议审议通过，我省正式出台印发了《云南省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法（暂行）》。今天的新闻发布会，我们邀请到省卫生健康委、省医保局、省总工会有关领导全面解读《实施办法》相关内容，并回答媒体关心的问题。
首先，我向大家介绍出席今天发布会的发布人，他们是：
云南省医疗保障局党组书记、局长黄宏伟先生；
云南省医疗保障局党组成员、副局长高志学先生；
云南省总工会职工医疗互助中心主任张小彦先生；
云南省卫生健康委员会医政医管局副局长杨东学先生。
应邀参加今天发布会的有中央驻滇、香港驻滇、云南省内各新闻媒体的记者朋友，欢迎大家！
今天的发布会共有两项议程，下面，我们依次进行：
首先，有请云南省医疗保障局党组书记、局长黄宏伟先生发布新闻。
云南省医疗保障局党组书记、局长黄宏伟发布新闻
云南省医疗保障局党组书记、局长 黄宏伟：
各位新闻界的朋友们，
大家上午好！
首先，我代表省医保局、省卫生健康委、省总工会等省级相关部门，向长期关心支持医疗保障工作的社会各界和媒体朋友们表示衷心感谢！《云南省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法（暂行）》（云政办规〔2021〕1号，以下简称《实施办法》）已经省政府同意，于12月22日印发实施。下面，我向大家简要介绍一下有关情况。
一、《实施办法》制定背景
深化医疗保障制度改革，健全完善保障机制，是党和政府高度重视的民生大事，是促进人民身体健康的基础条件和重要保障。今年4月，国务院办公厅印发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号，以下简称《指导意见》），对加快医疗保障重点领域和关键环节改革，进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，完善职工医保参保人员门诊保障机制，切实减轻医疗费用负担等方面，进行了顶层设计。提出了“将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制”的改革任务。明确通过3年左右的过渡期（也就是到2023年），逐步实现改革目标。
省委、省政府始终高度重视医疗保障工作，持续建立健全以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、医疗互助等共同发展的医疗保障制度体系，为人民健康提供了可靠保障。2018年11月26日，省医保局组建以来，在省委、省政府的坚强领导下，始终坚持以人民为中心，努力在担当作为中践行“国之大者”、体现“两个维护”，围绕社会经济发展大局，持续完善职工医疗保障体系，实现生育保险和职工医保合并实施，统一全省基本医疗保险门诊特殊病、慢性病病种管理服务，建立国家谈判药门诊保障机制，完善退休人员医疗保障措施，支持生物医药和大健康产业发展，积极开展长期护理保险、按疾病诊断相关分组付费（DRG）、区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）、基金监管方式创新等国家试点工作。截至2020年底，全省职工医保参保人数达到548万人，当年享受医保报销3261万人次，报销医疗费用260亿元，政策范围内医疗费用报销比例达到86.9%，比全国平均水平85.2%高出1.7个百分点，成效明显。
随着社会经济的发展，人民群众对健康福祉的需要日益增长，目前，参保人员在门诊就医，医疗费用主要通过个人账户保障的局限性日益凸显，成为各省普遍性问题，主要表现在两个方面：一方面是个人账户结余大，截至2020年底，全省个人账户共结余256亿元，人均结余近4700元，但结余主要集中在健康的参保人个人账户里，不能给家人看病或购买商业健康保险等；另一方面是普通门诊保障不足，尤其是老年人，虽然有门诊慢特病保障，但个人账户主要用于支付慢特病报销后的个人自付部分，难以有效保障普通门诊费用。因此，需要完善个人账户管理，健全门诊保障机制。
国家《指导意见》印发后，我们按照省委、省政府领导批示要求，在李玛琳副省长的亲自带领下，认真分析我省职工医保门诊共济保障机制存在的不足和短板，公开征求社会各界意见，组织起草了《实施办法》，并会同省卫生健康委、省总工会、省财政厅、省人力资源社会保障厅、省税务局、省银保监局等相关部门反复研究和修改完善。
《实施办法》坚持目标导向、问题导向、结果导向，体现了三个特点：
一是全面落实国家改革任务，并根据国家和我省支持健康产业发展相关政策要求，结合我省实际，在统一门诊保障政策、支持基层医疗卫生机构能力提升、促进商业健康保险发展等方面，提出了更加具体的措施。
二是在不增加单位与职工缴费金额的情况下，通过调整职工个人账户计入方式，腾出一定资金用于新建全省统一的普通门诊保障机制，同时，将个人账户保障范围进一步延伸到父母、配偶、子女，并可用于购买职工大额医疗费用补助、长期护理保险和商业健康保险等，增强个人账户共济功能，提升保障效益。
三是用足国家政策空间，落实新时代老龄工作，保持退休人员个人账户划入标准稳定，并按国家要求逐步调整到位，同时继续落实门诊慢性病、特殊病及企业补充医疗保险等现行门诊保障措施，保持待遇稳定，实现政策有效衔接。
《实施办法》的出台，有利于健全完善多层次医疗保障制度体系，促进医疗资源合理分布，提升群众获得感，也为实现“六保”“六稳”，促进企业高质量发展提供有力支持。
二、《实施办法》总体要求和主要内容
《实施办法》以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中、六中全会精神，坚持以人民健康为中心，按照国家改革时间表，在2022年底前，建立健全覆盖我省职工医保全体参保人员的门诊共济保障机制，增强保障能力，提高保障水平，实现更好保障病有所医的目标。
《实施办法》坚持“保障基本、统筹共济，平稳过渡、政策连续，协同联动、因地制宜”的基本原则，总体就是，立足我省社会经济发展实际，根据医疗保障基金承受能力和医疗服务水平，保持现行门诊慢特病等门诊保障政策总体稳定，同步推进个人账户改革和建立普通门诊保障两项任务，更好保障参保人员医疗服务需求。
《实施办法》严格对标对表国家《指导意见》要求，围绕省委、省政府推进健康云南建设等重大决策部署，制订了总则、基金管理、普通门诊保障、其他门诊保障、个人账户管理、服务与监督、组织实施和附则8个部分37条具体办法，结合我省实际细化了40余条措施，主要包括以下内容：
（一）明确了保障对象。将在我省参加职工医保的在职职工、退休人员和灵活就业人员、新就业形态劳动者等，全部纳入保障范围，实现全覆盖。
（二）新增了普通门诊保障。对参保人员在医保定点医疗机构门诊就医，产生符合医保规定的政策范围内医疗费用给予报销，其中：社区卫生服务站等一级及以下定点医疗机构的起付线（即门槛费）是30元，报销比例60%；县医院等二级定点医疗机构的起付线是60元，报销比例55%；省级大医院等三级定点医疗机构的起付线是90元，报销比例50%。如果是退休人员，报销比例还可以再提高5个百分点，分别达到65%、60%和55%。一年最多可以报销到参保地在职职工人均年筹资总额，也就是6000-8000元，超过报销限额的门诊费用，按住院政策报销，保障水平还将更高。通过差异化的报销政策，既引导参保人员常见病多发病在市县解决、头疼脑热等小病在社区解决，又对门诊费用较高的老年人等群体，提供了更加有力的保障。
（三）保持现行门诊保障政策连续稳定。改革实施后，现行的门诊慢性病、门诊特殊病、门诊急诊抢救、国家医保谈判药品门诊保障、日间手术等保障政策仍然延续，待遇水平不降低，有效保障参保人员门诊医疗服务需求。
（四）提升个人账户使用效益。按照国家改革部署，细化个人账户管理使用措施。
一是分类优化个人账户计入办法。在继续保留职工医保个人账户的基础上，根据我省实际，针对在职和退休人员，分类调整。对在职职工个人缴纳的职工医保费，继续全部划入个人账户，以往单位缴纳职工医保费中，计入个人账户的部分调整用于门诊共济保障，主要保障参保人员普通门诊。对患病率较高、个人账户结余少的退休人员，其个人账户继续由统筹基金按定额划入，并在一定时期内保持稳定，今后将根据社会经济发展和国家改革部署，逐步调整。
二是扩大个人账户使用渠道。将参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医产生的医疗费用，在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材产生的费用，以及参加城乡居民基本医疗保险、职工大额医疗费用补助、长期护理保险及购买商业健康保险等的个人缴费，纳入个人账户支付范围，提高个人账户使用效益，促进长期护理保险和商业健康保险产业发展。
三是细化个人账户转移接续措施。明确个人账户余额可以结转使用和继承。在职工医保关系转移时，因转入地无个人账户等特殊原因，个人账户余额无法转移接续的，可申请一次性清退。
此外，《实施办法》还安排了一些专项措施，比如将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障范围，逐步建立药品“双通道”保障机制，推进异地就医门诊费用直接结算等，进一步提高医保公共服务水平，充分释放改革红利。
三、抓好《实施办法》的落地实施
《实施办法》的出台，将进一步健全职工医保制度，增强医保基金的保障功能，提升基金的使用效率，减轻参保人员特别是老年人门诊医疗费用的负担。我们将严格按照国家和省委、省政府的要求，健全工作机制，强化组织领导，推进《实施办法》在全省落实落地，按期完成各项任务。
在此，也希望媒体朋友们继续给予支持，加大宣传力度，扩大社会各界对《实施办法》的知晓度，树立“无病时帮助他人，有病时人人帮我”的互助共济理念，凝聚社会共识和改革合力，共同营造良好氛围。
我就向大家介绍这些内容，谢谢！
宗霞：
感谢黄局长的发布。下面，请记者朋友提问，提问前请通报自己所在的新闻机构。
新华社记者：
我有两个问题：一是请问此次实施门诊共济保障机制改革，主要的对象是那些？我国老年人群对医疗保障的需求越来越高，请问此次建立门诊共济机制对老年人有哪些保障？二是《实施办法》中，明确个人账户允许家庭成员使用，这一变化引起了群众的广泛关注，能否详细介绍一下家庭成员范围是哪些，能用在哪些方面？
云南省医疗保障局党组成员、副局长高志学回答记者提问
云南省医疗保障局党组成员、副局长 高志学：
感谢这位记者朋友的提问。我先回答第一个问题。
我省自1999年开始实施职工医保，实行统筹基金（主要针对住院）和个人账户（主要针对普通门诊和药店购药）相结合的方式，覆盖全省全体职工（包含退休人员等），现在全省有548万人参加了职工医保。此次的门诊共济保障机制就是新建一个普通门诊保障制度，目的是把常见病、多发病的门诊费用，纳入到统筹基金的保障范围、可以报销。保障的对象，也就是刚才所说的全体参加职工医保的人员，包括退休的、在职的，还包括新就业形态劳动者。特别说明一下，此次改革不涉及参加城乡居民医保的人员。
我省历来高度重视老年人医疗保障工作。我们已经充分考虑到老年人看病就医的需求，政策上从三个方面向老年人门诊就医倾斜。
一是普通门诊报销。退休人员的报销比例高于在职职工5个百分点，门诊费用在一级及以下定点医疗机构（如乡镇卫生院、社区医疗服务中心等）可以报销65%，二级定点医疗机构（县级医院）可以报销60%，三级定点医疗机构（省级医院）可以报销55%。
二是个人账户计入。退休人员个人账户继续由统筹基金按定额划入，在一定时期内保持稳定，今后根据社会经济发展，由省级研究调整，避免“一刀切”或各地待遇差异，影响退休人员医保待遇。随着改革推进，划入额度逐步调整到统筹地区实施改革当年基本养老金平均水平的2%左右。
三是扩大个人账户使用范围。子女的个人账户，可以给自己父母就医使用；还可以购买城乡居民基本医疗保险、大病补充医疗保险、长期护理保险社会保险及商业健康保险。
此外，通过门诊共济保障，促进和提升基层医疗卫生机构的诊疗服务能力，完善基层家庭医生签约服务机制，加强健康管理，规范慢病管理，使老年人在基层看病就医更方便。
以上是我回答的第一个问题。
下面我回答第二个问题。
在这次改革措施中，有一个创新，就是个人账户可以家庭成员相互使用，参保人员的配偶、父母和子女可以共用。特别说明一下，这里所指配偶、父母、子女范围应符合《中华人民共和国民法典》等法律规定。
关于个人账户使用范围，主要是用于支付参保人员在定点医疗机构发生的政策范围内自付费用。除此之外，还可以用于参保人员本人及其配偶、父母、子女产生的以下费用：
一是在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；
二是参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费；
三是参加职工大额医疗费用补助、长期护理保险及购买商业健康保险等的个人缴费。
具体讲，就是原来由职工个人账户使用的范围，现在范围拓展了，原来只能个人用，现在本人及配偶、父母、子女在定点医疗机构就医、定点药店购药、购买医疗器械、购买医用耗材，都可以用家庭成员职工医保个人账户支付了。
我的回答完毕，谢谢！
云南网记者：
刚才在介绍中提到，建立健全职工医保门诊共济保障机制有利于基层医疗卫生服务能力提升，请问下一步如何规范好诊疗行为？
云南省卫生健康委员会医政医管局副局长杨东学回答记者提问
云南省卫生健康委员会医政医管局副局长 杨东学：
非常感谢这位记者的提问。规范医疗机构诊疗行为是党中央、国务院深化医药卫生体制改革的一项重点任务，是对疾病进行有效治疗、保障人民健康的重要手段，是推动公立医院高质量发展，维护人民健康权益的必然要求。为进一步建立合理就医秩序，规范医疗机构诊疗行为，促进合理诊疗，我们将从以下五个方面继续规范医疗服务行为。
一是落实医疗机构主体责任。督促医疗机构严格落实医疗管理的主体责任，加强对医务人员医疗行为规范性的监督管理，按照国家及我省有关管理规定，及时将明确和细化的各病种诊疗规范、用药指南、临床路径等，通过电子病历、知识库、智能审核等多种方式，以电子化形式嵌入医务人员工作站，促进合理检查、合理用药、合理治疗。
二是强化医疗质量监管。充分发挥医疗质量管理、药事管理等专业委员会的作用，建立完善处方审核和点评、公示工作机制，依托目前已经建设的45个省级医疗质量控制中心和378个州市级医疗质量控制中心在医疗质量、医疗安全质控和指导的作用，提高各级医疗机构诊疗水平，改进医疗服务，促进合理检查和合理诊疗。
三是强化医疗行为监管。持续开展“大型医院巡查”工作，切实加强对群众反映突出的医疗行为的日常监管。精准排查各类医疗风险隐患和管理隐患，督促巡查问题整改，促进医院内部运行制度化。严肃查处违反相关法律法规、诊疗技术规范，损害人民群众利益的不合理医疗行为。
四是加强行业作风建设。督促医务人员遵循医学科学规律，遵守有关临床诊疗技术规范和各项操作规范以及医学伦理规范，使用适宜技术和药物，合理诊疗，因病施治。严格贯彻落实《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》有关规定，大力弘扬新时代医疗卫生职业精神和伟大的抗疫精神，多措并举加强医德医风建设，树立风清气正的行业作风。
五是强化协作形成工作合力。加强与医保等有关部门的沟通，及时收集线索、梳理问题、共享信息，完善部门联动机制，通过定点医疗机构自查整改、部门联合抽查复查、飞行检查等措施，督促医疗机构健全内部管理制度，规范诊疗服务，严厉打击医保基金欺诈骗保行为，确保医保基金高效合规合理使用。
我委将坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深化医药卫生体制改革，坚持基本医疗卫生事业的公益性，聚焦重点任务，通过进一步规范医疗行为，控制和减轻群众医疗费用负担，切实推进健康云南建设，增强人民群众就医的获得感、幸福感、安全感。
我的回答完毕，谢谢大家！
中国改革报记者：
请问，针对《实施办法》应如何做好职工的政策宣传工作？谢谢！
宗霞：
有请张小彦同志给大家作解答，谢谢！
云南省总工会职工医疗互助中心主任 张小彦：
谢谢这位记者的提问，很高兴回答这个问题，也感谢媒体朋友们多年来对工会工作和职工医疗互助工作的支持。
省总工会对职工医疗改革高度关注，在前期《实施办法》起草过程中，省医保局高度重视省总工会的意见，省总工会也积极参与了《实施办法》的制订，多次参加论证会。《实施办法》是一个很好的办法，符合国家的改革要求，同时结合了云南省的实际，对广大职工来说是一件大好事。
省总工会一是将利用工会资源和平台把这个好政策向职工朋友们宣传好，让职工知道这个好政策。二是在职工医疗互助方面我们也会积极跟进，适时把门诊共济纳入医疗互助活动当中来，进一步减轻职工的医疗负担。
回答完毕，谢谢！
宗霞：
今天的记者提问环节到此结束。感谢各位记者朋友的提问，也感谢台上各位发布人详尽、专业的解答。
各位记者朋友，医疗保障关系到千家万户，关系到每一个人，是最基本的民生保障工作之一，《实施办法》通过建立门诊共济保障机制，改革职工的医保个人帐户，发挥改革协同发展的效能等办法，对保障医保和基金安全运行，进一步促进医疗资源合理分配，切实地保障人民群众的健康权益等各个方面都具有十分重要的意义。所以希望在座的每一位记者朋友能够全方位、多角度地宣传好、解读好《实施办法》相关政策的各项内容，宣传好医疗保险共建共享、互助共济的理念，为政策的实施营造良好的社会舆论氛围。
今天的发布会到此结束，谢谢大家！
来源：云南省网上新闻发布厅
来源：宣传处
