2016年1月1日起昆明109种病按病种结算

    对于很多人来说，每次去看病除了对自己的病情有未知的恐惧以外，对于医疗费用消费的未知也让看病成为了一件痛苦的事。挂号、看诊、住院……在看病的过程中总是会有很多费用让看病的人摸不着头脑。而近期，由昆明市人力资源和社会保障局、昆明市发改委、昆明市财政局和昆明市卫生局联合制定出台的《昆明市医疗保险病种结算办法》（以下简称《办法》），规定自2016年1月1日起，昆明市医疗保险对109个疾病实行病种结算。通过病种结算的方式，居民看病也可以明明白白知道自己需要出多少钱了。

     居民初步实现“同病种同标准”

    据昆明市人社局医保处相关负责人介绍，此前昆明市也有通过病种结算的相关医保办法，而此次即将实行的新《办法》和以往最大的不同是，在增加纳入结算病种的基础上，初步实现了昆明市职工医保和居民医保的“同病种同标准。”

    此次即将实行的《办法》统一了城镇职工和城乡居民可享受的结算病种和包干结算费用标准，初步实现了本市医保参保人同病种同标准的模式，摒除在职、退休、年龄等种种因素，按病种进行医保结算。”该负责人介绍。

     缴费：大医院结算自付比例最高

    据了解，此次《办法》确定的病种结算标准为参保人患该病种入院后按照临床路径进行规范化治疗后，达到临床疗效标准出院全过程发生的检查、治疗、麻醉、手术、床位、护理、药品、耗材和医用材料等全部医疗费用总额。

    “根据规定，城镇职工医保参保人按病种进行结算的，一类结算医院统筹基金支付80%，个人自付20%，二类结算医院统筹基金支付90%，个人自付10%；城乡居民医保参保人按病种进行结算的，一类结算医院统筹基金支付65%，个人自付35%，二类结算医院统筹基金支付75%，个人自付25%。我们也希望通过这种方式，可以让更多病人根据自身经济情况选择医疗结构，促进分级诊疗。”该负责人说。

    此外，按病种结算的医疗费，超过基本医疗保险基金最高支付限额以上的部分，由大病医疗保险基金支付，超过大病医疗保险最高支付限额以上的部分由个人自付。其中职工医保基本医疗保险最高支付限额5.9万元，大病补充医疗保险最高支付20万元。居民医保基本医疗保险最高支付限额6万元，大病补充医疗保险最高支付限额9.8万元。

     病种结算让患者明白消费

    而对于患者来说，通过病种结算，也能够让他们对于自己在医院的消费有更加明确的认识。根据《办法》规定，定点医疗机构在收治按病种结算的参保人时，将向参保人出具《昆明市医疗保险病种结算告知书》，其中会明确写明按照该病种规定参保人个人需要自付的金额是多少。在双方签字确认后，医院不得再想病人收取其他任何费用。

    该负责人表示，从明年元旦起昆明市各级医院将同时实行109个病种的结算制度，届时参保人住院期间发生的全部医疗费用明细应如实上传医疗保险经办机构。如果出现将参保人住院期间发生的医疗费通过门诊处方、门诊检查、分解住院等方式排除在病种结算医疗费用之外、拒收、推诿重症参保人等情况的，参保人可向卫生部门或医保中心进行投诉。（详见昆明市人力资源和社会保障局网站）

    案例1：刚刚查出罹患白血病的张女士，享受的是城镇医疗保险，如果通过医保病种结算，第一年的治疗费用是这样计算的：一类医疗机构包干结算费用标准为150000元，其中一类结算医院统筹基金支付80%，为120000元，个人自付20%，需支付30000元。二类结算医院包干结算费用标准为127500元，其中统筹基金支付90%，为114750元，个人仅需自付10%，为12750元。

    案例2：今年68岁的王大爷参加的是城乡居民医保，他因为患有白内障到医院进行单次白内障行超声乳化白内障摘除术+人工晶体植入术。根据医保病种支付结算，一类医疗机构包干结算费用标准为6200元，其中一类结算医院统筹基金支付65%，为4030元，个人自付35%，需支付2170元。二类结算医院包干结算费用标准为5270元，其中统筹基金支付75%，为3953元，个人仅需自付25%，为1318元。

    案例3：陈先生因为患胃癌的原因需要入院进行治疗，由于不清楚自己参加的是什么保险，医生告知了他两种保险针对同一个病种的治疗费用明细。针对胃癌根治术+术后放疗+术后化疗，如果陈先生参加的是城镇职工保险，那么一类医疗机构包干结算费用标准为40000元，其中一类结算医院统筹基金支付80%，为32000元，个人自付20%，需支付8000元。二类结算医院包干结算费用标准为34000元，其中统筹基金支付90%，为30600元，个人仅需自付10%，为3400元。如果陈先生参加的是城乡居民医疗保险：一类医疗机构包干结算费用标准为40000元，其中一类结算医院统筹基金支付65%，为26000元，个人自付35%，需支付14000元。二类结算医院包干结算费用标准为34000元，其中统筹基金支付75%，为25500元，个人仅需自付25%，为8500元。（都市时报 记者李瑞莹）