楚雄州牟定县卫计局着力整治新农合违规问题

针对新农合中因违规导致的住院率高、次均费用高、基金支出高等“三高”问题，楚雄州牟定县卫计局积极应对，坚持狠抓管理，强化监督，全面提升服务能力，切实维护参合农民权益，不断推进新农合工作健康发展和规范运行。

一是持续提高保障力度。 牟定县大幅度提高新农合住院封顶线，从2016年1月1日起对全县的精准扶贫户取消州内住院起付金，有效解决贫困户“因病致贫、因病返贫”问题。

二是强化监督力度。 县卫计局成立了联合稽查工作领导小组，稽查领导小组充分发挥监督职能，定期和不定期深入全县各定点医疗机构开展联合稽查，对卫生法规、医疗质量、新农合政策、财务管理等进行重点抽查和检查，对存在的问题依法、依规进行处理。同时，县审计局把新农合基金纳入每年的常规审计，为新农合基金合法合规运行奠定坚实基础。

三是加强医疗机构审核力度。 通过政府购买服务，组织评审专家组对定点医疗机构的病历处方进行抽审，对病历书写不规范、降低入院标准、不合理用药、不合理检查、不合理治疗、不合理收费等情况进行严格审核；对乡（镇）村级定点医疗机构中的处方书写不规范、诊断不规范、用药不合理等情况进行严格点评，对存在问题依法依规进行处理。

四是细化意外伤害核查力度 。出台《牟定县新型农村合作医疗违规行为举报奖励及处罚制度》等管理制度，修订《牟定县新农合意外伤害医疗费用补偿办法》，明确补偿程序以及针对县乡合管办、定点医疗机构、村（居）委会和参合农户的责任追究制度。对县级医院每周定期开展现场巡查制度，对意外伤害患者进行重点巡查；定期与县公安局交警大队沟通联系全县交通事故登记处理记录；保持与州级定点医院意外伤害巡查工作联系；对不符合报销范围的意外伤害进行逐级核查，逐步形成程序化、规范化的核查机制。 

五是强化县外就医审查力度。 加大对异地住院、重复住院、大额费用等就诊信息核查力度。对县外异地住院患者采取备案制度，对重复住院和大额住院费用患者采用电话与就诊医院联系核实制度，坚决杜绝骗取或套取新农合基金的发生。

六是加强公示力度。 全县各级新农合定点医疗机构严格执行公示制度，对新农合政策、医疗收费标准、常用药品价格、参合农民就诊医药费用补偿等情况进行定期公开和公示。同时，设立举报箱，向社会公开投诉电话，接受广大参合患者的监督。

        通过以上举措，有效提高了新农合基金的保障水平，确保新农合基金的安全有效。2015年至今，对监管中发现违规违纪的定点医疗机构进行了严肃处理，其中：取消新农合定点医疗机构1家，暂停新农合定点服务医疗机构3家，约谈定点医院主要负责人6家，通报批评40家，发出严重警告3家，扣减处罚违规资金18.02万元，切实维护了参合群众利益。2015年，全县减免新农合基金6971.78万元，比2014年增加732.38万元，增长11.74%。基金使用率为当年筹资总额的83.55%，比2014年减少8.53%，下降9.26%，新农合基金效益得到较大程度的发挥。