昆明市生育保险基金连续赤字 报销额拟降低

　　调高生育保险基金缴费费率还是降低参保待遇？自2011年1月至2014年12月，昆明共有81059人次享受了生育保险待遇。但从2012年以来，昆明市生育保险基金连续赤字，截至2014年12月底，仍有5020万元的缺口。昨天下午，昆明市人社局就《调整昆明市生育保险待遇标准及有关事项的通知(征求意见稿)》举行听证，来自民营企业、国有企业、社区、基层社保经办机构的22名听证代表参加了听证会。

　　根据意见征求稿，将大幅降低生育保险待遇，同时删除多项之前可以报销的条目。根据这些措施，按2014年各项的医疗费报销的人数，可少支付总共4784万元。另外，将努力通过经办机构的严格审核把关来控制基金的支出，让资金收支趋于平衡。

　　据了解，新的生育保险待遇标准预计今年内执行。

　　现状

　　收支严重不平衡 缺口越来越大

　　昆明市人力资源和社会保障局工伤生育保险处处长张翌介绍，昆明市2012年生育保险收入和支出出现缺口达到2285万元，2014年收入29778万元，支出34798万元，缺口达到5020万元，2015年1-3月，收入7571万元，支出9500余万元，缺口2003万元，这是一个季度的缺口数额。

　　收支严重不平衡，近几年已出现当期大额赤字，若不尽快调整势必导致生育保险基金不可持续的严重问题。

　　降低待遇标准是按照基金“以支定收、收支平衡”的原则而做出的选择。要实现基金收支平衡，主要办法只有两个，一是提高缴费费率，二是降低待遇标准。目前社会保险缴费费率已处于较高水平，同时昆明现行生育保险待遇水平相对较高，因此选择降低待遇标准。

　　原因

　　为何会出现这么大的缺口？张翌说主要有以下原因：

　　计生政策调整变化致支出增多

　　首先是产假时间延长，增加生活津贴的支出。2012年4月28日国务院《女职工劳动保护特别规定》公布施行，女职工生育产假从90天延长到98天，生育人员的产假增加8天后，相应要多支付8天的生活津贴，按2014年人均缴费基数计算，新增支出1500万元。其次，从2014年3月28日起，云南省开始启动实施单独两孩政策，根据市计生委统计，去年审批单独二孩生育证3377份，当年实际出生1166人，仅此一项，预计新增支出6390万元，2014年实际新增支付2200多万元。

　　参保人群结构决定较高生育率

　　一是我市生育保险的参保人群结构的特点所决定的。作为省会城市，参保人群流动性大，处于生育年龄的占比相对较高。例如，铁路、航空、电力、云南冶炼厂、云南铜业、云天化等大型单位，除较为稳定的正式职工外，大量使用劳务派遣人员。其正式职工参加省本级生育保险，由于人员稳定、新增人数少、平均年龄偏大导致生育保险支缴率较低。而劳务派遣人员按规定属地参加昆明市生育保险，这部分人一方面多为生育率高的年轻人，一方面工作流动性较大，导致这一人群生育保险支缴率较高。

　　据统计，2015年4月底我市参加生育保险人员中，40岁以下女职工为25.03万人，占参保人数的31.2%； 40岁以下的男职工为27.5万人，占参保人数的34.2%。从上述数据看，昆明市近3年生育保险待遇支付人数与参保人数的比重均高于全省水平，且40岁以下的育龄男女职工所占比例较高，生育保险待遇享受人数也将继续保持较高水平。如不及时进行政策调整，将严重危及生育保险基金的可持续发展。

　　昆明现行生育保险待遇过高

　　张翌解释，关于标准的问题，现行的生育保险昆明执行的待遇是最高的。现在的标准是顺产、难产、剖宫产分别是4000元、5000元、6000元，云南省级待遇跟昆明差不多。但基本上现在在昆明生一个孩子的花销，按照拿票据到人社部门进行报销的费用来看，绝大多数顺产的费用在1000元到3000元左右，也不排除有比较高的费用，比如说到私立医院，而剖宫产，不含生育时有其他病症的出现，一般的费用在3000元到5000元左右。而一线城市，北京三级医院是4460元、二级医院3800元，平均下来4000元左右。虽然昆明市的消费水平也不低，但是相较于北京和广东，报销的生育费用差距却不大。所以说，报销的标准过高了。

　　代表之声

　　能否匀其他保险缴费来补充？

　　增加缴费会加大企业负担，降低保险待遇会引来参保人怨言，怎么样为最佳？昨天的听证会现场，有代表建议，可否在社保总盘子不变的情况下，将其他保险缴费匀过来补充生育保险待遇，比如失业保险待遇就可以考虑转移支付生育保险，从而解决矛盾。

　　连续缴费6个月时间太短了

　　有代表提出“连续缴费时间的要求，相较于原来缩短了”，原来缴费满一年以上才能享受生育保险待遇，现在缩短为6个月连续缴费就可。

　　张翌表示，这样的规定出现的问题就是，有的职工支付完生育保险满6个月后就不再上交了，从权限上来说，人社部门没权限强制缴费。有代表提议调整为10个月到12个月，10月怀胎，连续缴费时间怎能比怀孕时间短呢？这样会导致投机性参保。对此，我们也想调整到10个月或者12个月以上。在调整办法上，我们也做了一些努力，在报销待遇时，必须处于正常参保的状态，才可报销。

　　“男职工未就业”如何证明？

　　新规中“男职工未就业配偶为境外籍和港、澳、台籍人员发生生育的”不纳入生育保险基金支付范围，不少代表支持这一决定。在日常保险报销支付过程中，经办机构反映的问题比较多，情况也相当复杂的就是关于配偶未就业也可以领取保险，这确实会导致基金的浪费。

　　如何证明是否就业也是一个问题，如果配偶是农村户口，村委会出具证明本身就不严谨，经办机构也不能做到逐一去严格核实。人社部门也向公安局户籍部门了解相关信息，结合人社部门主要负责的“就业失业登记证”等，核实是否就业的问题，下一步将统一为“就业创业证”，包括所有的农村户口都将纳入其中。不过，一个证明涉及的部门较多，各项政策的配合协调确实会有一定的难度。

　　流产报销要不要限定次数？

　　相比旧规，新规中不少项目已不能再报销，不少代表提到流产报销的问题。

　　张翌说，2011年7月1日前，生育保险支付之前仅限第一次流产，之后没有次数限定。但从整体生育保险运行情况分析来看，有点不合常理，比如一年发生的流产次数较多，有背常理，但生育保险是要保障的，没限定次数也就必须要支出这些保费。还有，2011年新增保险项目包括生育产前检查费1000元、顺产2500元、难产产钳助产和胎头吸引3000元等等，都是增加了保险费用支出的方面。

　　案例

　　现在怎么报销的？最终费用1.3万元

　　生活中究竟生个娃娃到底怎么报销的，是不是真的降低了待遇就完全不能够满足要求？

　　昨天的采访中发现，不少的企业职工在生育中，以普通的公立医院生产为例，昆明一家国有企业的小徐告诉我们，去年自己顺产了宝宝，实际生孩子的费用是3800多元，产检报销、生产住院报销和产假津贴各种相加，最终报销的费用大概是1.3万元。

　　相比之下，在北京一家公立医院生产了娃娃的小张，2013年在公司附近一家普通的公立医院生娃娃的费用大概是6000多元，而实际报销下来和自己的花费差不多。

　　从昆明产妇和北京产妇花费和报销的情况来看，似乎昆明产妇还略有“赚头”。

　　调整后情况如何？ 减少约3000元

　　调整后，产妇又将如何呢？相比现在的待遇标准，如果是新标准的话，按照现在生产孩子顺产报销费用大约为1.3万元来计算，顺产报销费用减少1500元；产前检查费由1000元调整到500元，减少500元；生育营养补助从1000元调整到500元，减少500元，算下来报销费用减少约3000元。另外，男职工未就业成配偶为境外籍和港、澳、台籍人员发生生育被取消报销的话，也将减少一部分费用，但女职工产假期间办独子证、男方获15天津贴相比现在津贴补助天数增加，各种费用加起来，报销金额略有减少。

　　如何调整

　　变化一：调整后与省级标准一致

　　调整的主要内容：一是对生育、计划生育医疗费包干结算标准适当调整。调整后，顺产、难产的医疗费标准与省本级标准一致，剖宫产标准略低于省本级标准。总体水平与邻近州市持平。计划生育手术医疗费标准与省级标准一致。

　　二是针对昆明市实施办法运行以来发现的问题，对相关规定作出调整和变更(例如：明确单位申报职工生育保险待遇申报时间。根据省本级的相关规定以及实际经办中反映出来的问题，明确职工生育保险待遇须由单位在职工发生生育或计划生育手术1年内进行申报。)

　　具体标准：

　　(一)顺产：由4000元调整到2500元；(预计调整以后可减少支付1404万元。)

　　(二)难产(产钳助产和胎头吸引)：由5000元调整到3000元；(调整以后，预计可以少支付79.8万元。)

　　(三)剖宫产：由6000元调整到4000元；(预计调整以后可以少支付1346万元。)

　　(四)产前检查费：由1000元调整到500元；(预计调整后少支付1000万元)

　　(五)妊娠4个月以下流产(含人工流产)：800元调整到600元；(预计减少费用60万。)

　　(六)生育营养补助：由1000元调整为500元(多胞胎的，每多一胎增加500元)。(人均调整为500元，预计少支付825万元。)

　　(七)放置宫内节育器手术(含宫内节育器)：450元。

　　(八)摘取宫内节育器手术：150元；(加上这两部分，按2014年各项的医疗费报销的人数，可以少支付总共4784万元。)

　　变化二：试管生育补助3000元

　　参保职工被确诊为不孕不育症，在具备卫生部批准辅助生殖技术资质的医疗机构施行人工授精或试管婴儿技术的，每次产生的医疗费给予3000元的补助，累计补助不超过3次。

　　变化三：计生手术纳入报销范围

　　参保职工退休前正常缴纳生育保险费，于2011年7月1日之后发生生育或计划生育手术的退休人员，列入生育保险支付范围。

　　变化四：怀孕满7个月流产才能报销

　　参保男职工未就业配偶符合计划生育政策规定怀孕，满七个月以上(含七个月)流产的，按照政策规定的医疗费补助标准支付给男职工。

　　变化五：二胎连续缴费才能参保

　　符合国家计划生育政策生育第二胎且生育第一胎时已享受了生育保险待遇的，其生育第一胎至生育第二胎之间须连续缴纳生育保险费，第二胎方可再次享受生育保险待遇。社保关系转移变动的，转移变动前后的生育保险须连续参保。

　　变化六：个体缴费参照企业

　　有雇工的个体工商户参加生育保险的，须统一按照企业参加社会保险的办法及标准参保缴费。

　　变化七：女职工产假期间办独生子女证，男方获15天津贴

　　参保女职工生育第一孩且满二十四周岁的享受30天晚育假期津贴，男职工配偶生育第一孩且满二十四周岁的，男职工享受7天护理假津贴。女职工在98天产假期间内办理《独生子女父母光荣证》的，男方可获15天的产假生活津贴。

　　生育保险基金对职工晚育假、护理假、独生子女奖励假期津贴均只支付一次。

　　其他

　　除调整待遇外采取的应对措施还有，首先不断完善生育保险政策。根据社保经办机构在经办过程中发现的问题，不断完善和补充现有的政策。进一步明确参保男职工未就业配偶的证明材料、试管婴儿手术支付次数、女职工独子待遇、晚育待遇、男职工护理假期待遇的支付次数，以及明确申报相关待遇必须在生育发生起1年内等。

　　其次是加强稽核和基金监督，防范风险。一方面，从单位申报参保人数、缴费基数开始，进一步加强稽核监督，努力做到应缴尽缴。另一方面，对生育保险待遇支付过程中涉及的医疗机构及相关部门出具的证明材料等加强稽核，防范基金支付风险。

　　此外，将对没权限进行调整或修订的，政策层面存在的问题，如反映较普遍的缴费年限6个月不合理的问题，二孩生育政策调整后对生育保险政策的影响程度，生育保险待遇与其他险种交叉问题等，适时向省和国家提出意见和建议。

　　9项目不再报销

　　下列情况产生的医疗费用不纳入生育保险基金支付范围：

　　1、因医疗事故发生的费用；

　　2、应当由公共卫生负担的或者由卫计部门支付(或免费)的生育及实施计划生育手术的；

　　3、应当由医疗保险或者工伤保险基金支付的；

　　4、在境外和港、澳、台发生的生育或计划生育医疗费用；

　　5、男职工未就业、配偶7个月以下流产及其他的计划生育手术；

　　6、男职工未就业、配偶为境外籍和港、澳、台籍人员发生生育的；

　　7、单位和职工未申报待遇就将社会保险关系转移离开昆明市的；

　　8、违反有关法律、法规及政策规定发生生育或计划生育的；

　　9、法律、法规、规章规定不应当由生育保险基金支付的其他医疗费用。(记者 朱虹)