昆明市生育保险基金连续赤字报销额拟降低

24.06.2015 11:18

本文来源: 昆明信息港

调高生育保险基金缴费费率还是降低参保待遇？自2011年1月至2014年12月，昆明共有81059人次享受了生育保险待遇。但从2012年以来，昆明市生育保险基金连续赤字，截至2014年12月底，仍有5020万元的缺口。昨天下午，昆明市人社局就《调整昆明市生育保险待遇标准及有关事项的通知（征求意见稿）》举行听证，来自民营企业、国有企业、社区、基层社保经办机构的22名听证代表参加了听证会。

根据意见征求稿，将大幅降低生育保险待遇，同时删除多项之前可以报销的条目。根据这些措施，按2014年各项的医疗费报销的人数，可少支付总共4784万元。另外，将努力通过经办机构的严格审核把关来控制基金的支出，让资金收支趋于平衡。

据了解，新的生育保险待遇标准预计今年内执行。

现状

收支严重不平衡缺口越来越大

昆明市人力资源和社会保障局工伤生育保险处处长张翌介绍，昆明市2012年生育保险收入和支出出现缺口达到2285万元，2014年收入29778万元，支出34798万元，缺口达到5020万元，2015年1-3月，收入7571万元，支出9500余万元，缺口2003万元，这是一个季度的缺口数额。

收支严重不平衡，近几年已出现当期大额赤字，若不尽快调整势必导致生育保险基金不可持续的严重问题。

降低待遇标准是按照基金“以支定收、收支平衡”的原则而做出的选择。要实现基金收支平衡，主要办法只有两个，一是提高缴费费率，二是降低待遇标准。目前社会保险缴费费率已处于较高水平，同时昆明现行生育保险待遇水平相对较高，因此选择降低待遇标准。

原因

为何会出现这么大的缺口？张翌说主要有以下原因：

计生政策调整变化致支出增多

首先是产假时间延长，增加生活津贴的支出。2012年4月28日国务院《女职工劳动保护特别规定》公布施行，女职工生育产假从90天延长到98天，生育人员的产假增加8天后，相应要多支付8天的生活津贴，按2014年人均缴费基数计算，新增支出1500万元。其次，从2014年3月28日起，云南省开始启动实施单独两孩政策，根据市计生委统计，去年审批单独二孩生育证3377份，当年实际出生1166人，仅此一项，预计新增支出6390万元，2014年实际新增支付2200多万元。

参保人群结构决定较高生育率

一是我市生育保险的参保人群结构的特点所决定的。作为省会城市，参保人群流动性大，处于生育年龄的占比相对较高。例如，铁路、航空、电力、云南冶炼厂、云南铜业、云天化等大型单位，除较为稳定的正式职工外，大量使用劳务派遣人员。其正式职工参加省本级生育保险，由于人员稳定、新增人数少、平均年龄偏大导致生育保险支缴率较低。而劳务派遣人员按规定属地参加昆明市生育保险，这部分人一方面多为生育率高的年轻人，一方面工作流动性较大，导致这一人群生育保险支缴率较高。

据统计，2015年4月底我市参加生育保险人员中，40岁以下女职工为25.03万人，占参保人数的31.2%； 40岁以下的男职工为27.5万人，占参保人数的34.2%。从上述数据看，昆明市近3年生育保险待遇支付人数与参保人数的比重均高于全省水平，且40岁以下的育龄男女职工所占比例较高，生育保险待遇享受人数也将继续保持较高水平。如不及时进行政策调整，将严重危及生育保险基金的可持续发展。

昆明现行生育保险待遇过高

张翌解释，关于标准的问题，现行的生育保险昆明执行的待遇是最高的。现在的标准是顺产、难产、剖宫产分别是4000元、5000元、6000元，云南省级待遇跟昆明差不多。但基本上现在在昆明生一个孩子的花销，按照拿票据到人社部门进行报销的费用来看，绝大多数顺产的费用在1000元到3000元左右，也不排除有比较高的费用，比如说到私立医院，而剖宫产，不含生育时有其他病症的出现，一般的费用在3000元到5000元左右。而一线城市，北京三级医院是4460元、二级医院3800元，平均下来4000元左右。虽然昆明市的消费水平也不低，但是相较于北京和广东，报销的生育费用差距却不大。所以说，报销的标准过高了。

代表之声

能否匀其他保险缴费来补充？

增加缴费会加大企业负担，降低保险待遇会引来参保人怨言，怎么样为最佳？昨天的听证会现场，有代表建议，可否在社保总盘子不变的情况下，将其他保险缴费匀过来补充生育保险待遇，比如失业保险待遇就可以考虑转移支付生育保险，从而解决矛盾。

连续缴费6个月时间太短了

有代表提出“连续缴费时间的要求，相较于原来缩短了”，原来缴费满一年以上才能享受生育保险待遇，现在缩短为6个月连续缴费就可。

张翌表示，这样的规定出现的问题就是，有的职工支付完生育保险满6个月后就不再上交了，从权限上来说，人社部门没权限强制缴费。有代表提议调整为10个月到12个月，10月怀胎，连续缴费时间怎能比怀孕时间短呢？这样会导致投机性参保。对此，我们也想调整到10个月或者12个月以上。在调整办法上，我们也做了一些努力，在报销待遇时，必须处于正常参保的状态，才可报销。

“男职工未就业”如何证明？

新规中“男职工未就业配偶为境外籍和港、澳、台籍人员发生生育的”不纳入生育保险基金支付范围，不少代表支持这一决定。在日常保险报销支付过程中，经办机构反映的问题比较多，情况也相当复杂的就是关于配偶未就业也可以领取保险，这确实会导致基金的浪费。

如何证明是否就业也是一个问题，如果配偶是农村户口，村委会出具证明本身就不严谨，经办机构也不能做到逐一去严格核实。人社部门也向公安局户籍部门了解相关信息，结合人社部门主要负责的“就业失业登记证”等，核实是否就业的问题，下一步将统一为“就业创业证”，包括所有的农村户口都将纳入其中。不过，一个证明涉及的部门较多，各项政策的配合协调确实会有一定的难度。

流产报销要不要限定次数？

相比旧规，新规中不少项目已不能再报销，不少代表提到流产报销的问题。

张翌说，2011年7月1日前，生育保险支付之前仅限第一次流产，之后没有次数限定。但从整体生育保险运行情况分析来看，有点不合常理，比如一年发生的流产次数较多，有背常理，但生育保险是要保障的，没限定次数也就必须要支出这些保费。还有，2011年新增保险项目包括生育产前检查费1000元、顺产2500元、难产产钳助产和胎头吸引3000元等等，都是增加了保险费用支出的方面。

案例

现在怎么报销的？最终费用1.3万元

生活中究竟生个娃娃到底怎么报销的，是不是真的降低了待遇就完全不能够满足要求？

昨天的采访中发现，不少的企业职工在生育中，以普通的公立医院生产为例，昆明一家国有企业的小徐告诉我们，去年自己顺产了宝宝，实际生孩子的费用是3800多元，产检报销、生产住院报销和产假津贴各种相加，最终报销的费用大概是1.3万元。

相比之下，在北京一家公立医院生产了娃娃的小张，2013年在公司附近一家普通的公立医院生娃娃的费用大概是6000多元，而实际报销下来和自己的花费差不多。

从昆明产妇和北京产妇花费和报销的情况来看，似乎昆明产妇还略有“赚头”。

调整后情况如何? 减少约3000元

调整后，产妇又将如何呢？相比现在的待遇标准，如果是新标准的话，按照现在生产孩子顺产报销费用大约为1.3万元来计算，顺产报销费用减少1500元；产前检查费由1000元调整到500元，减少500元；生育营养补助从1000元调整到500元，减少500元，算下来报销费用减少约3000元。另外，男职工未就业成配偶为境外籍和港、澳、台籍人员发生生育被取消报销的话，也将减少一部分费用，但女职工产假期间办独子证、男方获15天津贴相比现在津贴补助天数增加，各种费用加起来，报销金额略有减少。

如何调整

变化一：调整后与省级标准一致

调整的主要内容：一是对生育、计划生育医疗费包干结算标准适当调整。调整后，顺产、难产的医疗费标准与省本级标准一致，剖宫产标准略低于省本级标准。总体水平与邻近州市持平。计划生育手术医疗费标准与省级标准一致。

二是针对昆明市实施办法运行以来发现的问题，对相关规定作出调整和变更（例如：明确单位申报职工生育保险待遇申报时间。根据省本级的相关规定以及实际经办中反映出来的问题，明确职工生育保险待遇须由单位在职工发生生育或计划生育手术1年内进行申报。）

具体标准：

（一）顺产：由4000元调整到2500元；（预计调整以后可减少支付1404万元。）

（二）难产(产钳助产和胎头吸引)：由5000元调整到3000元；（调整以后，预计可以少支付79.8万元。）

（三）剖宫产：由6000元调整到4000元；（预计调整以后可以少支付1346万元。）

（四）产前检查费：由1000元调整到500元；（预计调整后少支付1000万元）

（五）妊娠4个月以下流产（含人工流产）：800元调整到600元；（预计减少费用60万。）

（六）生育营养补助：由1000元调整为500元（多胞胎的，每多一胎增加500元）。（人均调整为500元，预计少支付825万元。）

（七）放置宫内节育器手术（含宫内节育器）：450元。