昆明市城乡医保服务逐步“均等化” 群众看病更省更快

    “救护车一响，一头猪白养。”这句百姓的调侃曾经是“看病难、看病贵”的真实写照。没有民心的安定，就难以实现全面小康。实现民安，提高医疗保障水平，减少因病致贫、因病返贫则是群众关心的重中之重。

    “十二五”以来，昆明市在不断摸索的基础上大胆实践，在全省率先推行城乡居民基本医疗保险，全面实施大病补充医疗，城乡医保之间的服务逐步“均等化”。截至目前，全市医疗保险参保人数达到588.58万人，超过昆明市户籍人口约38万人。职工和居民平均报销比例分别达到82%和72%左右，最高支付限额分别达到25.9万元和15.8万元。

    城乡整合 消除身份界限

    今年11月，家住官渡区的刘文华为全家购买了城乡居民基本医疗保险。而在2013年之前，农村户口的刘文华只能选择参加新型农村合作医疗。“新农合交10块钱，只能在8个定点医院看病，住院报销最高是4000元。”刘文华回忆说，当时，参加城镇居民基本医疗保险，交70块钱，住院最高可报2.5万元。但因为身份问题，他们没有选择。

    2012年，针对城镇居民医保与新农合制度分设、管理分离、资源分散造成的居民重复参保、政府重复补贴、信息系统重复建设等一系列弊端，市委、市政府积极顺应群众诉求，果断打破这种分而治之的管理格局，按照“同城同保、同城同待”的要求，全面整合城乡医疗保险管理资源，于2013年1月1日起启动实施了城乡居民医疗保险制度。

    原城镇居民基本医疗保险和新农合合二为一，变成城乡居民基本医疗保险，这使昆明市近400万城镇居民和农村居民医疗保险获得“同城同权、同城同保、同城同待”待遇。这项医保新政整合了原来城镇居民和新农合的经办管理资源，避免了机构重复、资源分散、职能重叠、重复投入等问题，有利于降低运行成本和管理成本，提高管理效率。此外，整合后新农合统一实行市级统筹，基金运行风险下降，抗风险能力增强。

    以城乡统筹的视角，变医疗保险按身份设置为以制度适应人，消除人员流动和身份转变的制度壁垒，让全体城乡居民站在一条起跑线上，让“人人享有医疗保障”，这是我市推动居民医保制度建立的起始目标。

    3年过去了，这项制度大幅提高了医疗待遇、节约了医保管理成本、适应了参保人员流动需要、增强了医保制度的公平性，医保基金实现从分到合，基金的共济能力和抗风险能力明显增强。截至今年9月，已为853.12万人次城乡居民提供了门诊、住院及大病医疗服务，发生基本统筹和大病保险基金46.76亿元，医疗保险待遇明显提高，居民对医保制度的满意度不断增强。

    付费改革 遏制住院费过快增长

    在不断提高医疗保险覆盖面的同时，如何提高医疗保险待遇，让更多群众能够少交钱、多报账，最大程度减少群众负担，也是我市医疗保险“十二五”期间努力的重点。

    从2014年起，付费总额控制在昆明试点推行。按照循序渐进、试点先行、逐步完善、稳步推进的原则，在加强医疗保险基金收支预算管理的基础上，通过建立协商机制和风险分担机制，我市对城镇职工和城乡居民基本医疗保险住院费用实行“总额控制、协商分配、按月预付、年终清算”结算办法。

    该制度建立联动、预算、公开、协商、考核、决算、清算机制，实行年初预算、按月预付、过程监控、动态调整、年终清算的付费总额控制管理制度，通过强化服务质量考核、转变审核方式、加强定点协议管理等措施，打破“医院花多少医保报多少”的现状。今年9月，一项付费制度创新改革又在昆明推行，这就是日间手术，即：预约手术时间，当日住院，当日手术，24小时内出院的一种手术模式。

    “‘日间手术’作为一种高效、快捷的医疗服务模式，有利于降低医疗费用，充分利用有限的医疗资源，一定程度上能节约医保基金。”市医保中心副主任张翔说，这项关乎医院、患者和医保的改革，凝聚着很多人的智慧和心血。

    为了确保此次试点顺利推进，医保中心对试点定点医疗机构、病种、医保支付准入、结算方式等各个环节都集中了大量的人力和时间研究斟酌，以期取得实效。最终昆明7家医院、45个病种及相应术前检查已于本月正式纳入“日间手术”医保支付范围。

    “这是开展‘日间手术’试点后几项数据的对比。斜视、睑内翻倒睫、骨折内外固定术后等多项病种，今年与去年相比，次均费用分别下降了32.93%、54.81%、76.73%。平均住院日也分别下降75%、83%、83%，成效十分显著。”成都军区昆明总医院医保科主任徐倩介绍，日间手术相比原有手术模式，人均费用降幅达63%，最高降幅达80%，住院时间由原来的平均6天左右下降至1天。

    目前，昆明已建立以总额控制结算为主，单病种结算、按人头包干结算和按单元结算为辅的复合式结算办法。

    服务均等 看病更方便更省钱

    “十二五”以来，为了解决群众看病难、看病贵，我市将“扩面提待”放到了突出的位置，并创新服务理念和做法，让更多的人享受到社会保险带来的福利。

    作为国家和省城乡居民大病补充医疗保险试点城市，在实施城乡居民基本医疗保险制度的同时，我市还实施了《昆明市城乡居民大病补充医疗保险实施办法》，在不增加参保居民缴费负担的情况下，按人均25元的标准从城乡居民基本医疗保险基金结余中筹集城乡居民大病补充医疗保险费，在一个自然年度内，大病医保基金最高支付限额达到9.8万元。加上基本医疗保险基金最高支付限额6万元，城乡居民医疗保险最高支付限额达到15.8万元。

    实行试点工作3年来，已有近60万人次城镇职工和城乡居民享受到了大病补充医疗保险待遇，因病致贫、因病返贫现象大大减少。

    在东川区格勒村医务室，村民谭孝红仅拿出身份证，在村医的“村村通”手机上进行简单登记后，只花了10元钱就拿走了原本20元的药品。而在以前，这10元医保报销费得等上3个月。

    这得益于昆明全面推广医保“村村通”项目。以往很多村级卫生室信息化建设滞后，只能采用手工结算的方式，门诊统筹政策落实很困难。经过不断调研、沟通、探索，我市在全国率先研发出台医保“村村通”项目。该项目利用智能手机平台，通过“村村通”软件，用移动无线专网信号上传参保居民消费数据。这样既解决信号覆盖问题，使用成本还大大降低。

    “村村通”探索出一条满足城乡居民参保人就医、方便基层医务工作者操作、确保医疗保险基金安全的新途径，让好政策真正接了地气。（昆明日报 记者杜托）