昆明定点医疗机构实现智能审核全覆盖

对于病人来说，在住院的时候除了担心自己的病情之外，还会担心医院在诊疗收费的过程中是否存在过度治疗、用药不当、医疗费用存在问题等情况。去年7月开始，昆明市医疗保险监控系统在市直各定点医疗机构以及西山区、倘甸和轿子山两区、阳宗海风景名胜区3个县区定点医疗机构试点。经过一年试点之后，本月起，昆明市医疗服务智能监控系统已实现全市定点医疗机构全覆盖，能对所有医疗病历进行智能化和人工化的双重审核。

昆明是全国45个医疗服务智能监控重点联系城市之一，当前昆明市医疗服务智能监控系统基本已建设完成，并进行了测试、培训工作。该系统去年7月1日上线试点运行，依托人社部已开发的医疗服务监控系统基础平台，昆明市的医保智能监控系统嵌入了第三方医疗知识库、昆明市医保规则等内容，通过系统规则排查，不仅可以筛选出有疑点的病历，开展医疗费用的审核工作，还可以从审核人员以及审核质量上提升水平，避免审核人员水平参差不齐导致的审核差异等情况。

“现在通过启用医疗保险智能监控系统来进行医疗费用审核工作，不仅能对所有的病历进行全覆盖审核，还可以根据录入的规则直接找出疑点，再结合人工进行审核就非常方便、全面了。”市医保中心副主任张翔介绍，以前在开展医疗费用审核工作时，全市可以进行审核的工作人员仅有300余人，面对一年700多家定点医院开出的10多万份医疗病历，要进行全面审核几乎是不可能的。因此，在以往的工作中，只能采取抽查方式，在月初抽取20%的病历进行人工审查。启用系统后，除了审查的覆盖面更加广泛以外，通过引入第三方医疗知识库等内容，可以使医疗保险费用的审核更具准确性。

该系统主要是通过对医院、医师、参保人三方面的监控进行医疗费用审核，由系统审核、经办机构初审、定点医疗机构申诉、延期申诉提交、终审结果提交五步审核流程构成，审核范围为定点医疗机构上传医保信息系统的医疗费用，含城镇职工、城乡居民医疗保险住院、门诊费用。整个审核周期中，医保经办机构和定点医疗机构都通过该系统进行上传、下达。

实现昆明市定点医疗机构全覆盖后，各定点医疗机构把7月产生的医疗费用数据收集后，由医保经办机构上传，在8月第一个星期通过市医保中心智能系统审核，筛选出存在疑点的病历。这些存在疑点的病历将被该系统推送至各医保经办机构，由各机构审核人员进行初审，进行后续的工作。但是从审核时间上来看，因为审核病历范围实现全部覆盖后，人工审核的工作量也大大增加，审核压力也更大。据目前试运行的统计情况来看，每个月的数据7天左右汇总输送到系统内，全部审核过程大约需要50天。

“医疗费用的审核目前只是医疗保险智能监控系统的启动阶段，后期智能系统的工作领域将逐步扩展。启用系统后，通过系统采集的海量医疗病历数据，运用智能审核结果，系统分析出规律，未来我们可以有针对性地解决排查出的突出问题，并归纳总结出科学的审核策略，完善审核规则。”张翔表示。

此外，系统也将在医疗费用审核规则上不断改进，增加医保经验等规则，不断增加医保监控系统功能，实现对医生进行事前提醒，使其能在系统上调取参保人的历史情况，规避参保人套保骗保行为，达到对医院、医护人员和参保人的三方监管。（昆明日报 首席记者杜托）