临沧市人大常委会调研组关于全市新型农村合作医疗工作情况的调研报告（书面） ——2014年8月15日在临沧市第三届人民代表大会常务委员会第三次会议 临沧市人大常委会教科文卫工委主任钟汝驹
06.10.2014 18:29
本文来源: 人民代表大会常务委员会
根据市人大常委会2014年工作要点安排，为全面了解我市新型农村合作医疗（以下简称新农合）工作的运行情况，有效促进新农合制度在我市健康有序发展，着力提升新农合工作在建设社会主义新农村和构建和谐社会中的重要作用。7月22日至8月1日，市人大常委会组成两个调研组，分别由肖涛副主任、王菊副主任带队，深入凤庆、云县、耿马和永德、镇康、临翔6个县（区）政府、有关部门、部分乡（镇）、医疗机构、合管中心等开展了专题调研。
通过听取汇报、察看现场、查阅资料、座谈交流、询问病人、走访农户等形式，对全市新农合工作有了较为全面客观的认识。现将调研情况报告如下：
一、基本情况
我市于2003年将云县作为第一个新农合试点县开始启动，2006年新增了临翔区和凤庆县，2007年其余5个县全面推开，全市乡村覆盖率100%。2003年参合人数为37.78万人，参合率为85.1%；2006年参合人数为88.87万人，参合率为89.06%；2007年参合人数为172.55万人，参合率为87.54%；到2014年，参合人数为198.33万人，参合率为99.19%。
2003年至2013年，全市累计筹集基金243866.13万元，共为参合农民减免补偿门诊住院费3081.73万人次、214025.19万元，个人最高补偿达10万元，累计基金使用率达87.76%；2014年上半年，全市共筹集新农合基金64410.98万元，共减免补偿医疗费271.6万人次、33658.33万元，基金使用率为44.66%。
新农合制度实施以来，在市委、市政府的领导下，各级各部门高度重视，密切配合，基础工作稳健扎实，推进措施有力有效，制度运行平稳有序，群众参合率逐年提高，医疗需求得到有效释放，看病负担明显减轻，初步解决了“因病致贫、因病返贫”的问题，提升了农民的生活水平和身体健康水平，为加快小康社会建设奠定了坚实基础。新农合制度已成为我市农民群众受益面、参与率和满意度最高的一项社会保障民心工程，形成了“政府得民心、农民得实惠、卫生得发展”的良好格局。
调研组认为，我市开展新农合工作有如下特点：
（一）高度重视，健全机构，组织保障有力。 各级党委、政府高度重视新农合工作，将其纳入了经济社会发展总体规划，纳入政府目标责任考核内容，真正作为民心工程提上重要议事日程。市政府成立了新农合工作领导小组，多次召开专题会议研究解决问题，安排部署工作。
各县（区）均按规定健全了组织机构，组建了新农合管理中心，抽调专人、配置必要的办公设备、提供办公场所，做到了有人管事、有钱办事。各乡（镇）均建立了新农合办事处，负责本辖区新农合具体业务工作。目前，全市已形成了政府组织领导、卫生部门主管、相关部门配合、组办机构运作、医疗机构服务、农村居民参与的管理运行机制。全市新农合组织体系健全，信息传递迅速及时，有力地保障了全市新农合工作的扎实开展。
（二）宣传广泛，优化环境，形成良好氛围。 农民是新农合制度的主体，让农民真正认可和拥护，是新农合制度不断完善和落实的重要基础，因此，宣传工作举足轻重。
调研中了解到，各级党委、政府十分重视新农合政策的宣传，结合各自实际，采取各种形式在宣传的广度与深度上做了大量工作，如将新农合的政策、规定、制度、实施程序及细则、小知识等内容编印成宣传资料、宣传手册，直接发放到农民手中，利用广播电视、召开群众会议、书写标语、受益群众现身说法等形式进行大量宣传，取得了较好的效果。
调研组在凤庆勐佑习谦村、耿马勐撒城子村、永德乌木龙石灰地村、镇康勐堆铜厂村等地随机走访了部分农户，询问了赶集群众，大部分群众都知道国家实行新农合这一惠民制度，大多数群众对新农合的基本政策是有所了解的。
（三）完善制度，严格监管，基金规范安全。 基金的合理规范运行是新农合的核心工作，党的惠民政策能否落到实处，依规、科学、规范管理是保障。我市自开展新农合试点工作以来，不断加强对新农合经办机构和定点医疗机构的监管，市政府先后出台了定点医疗机构管理“十条禁令”、定点医疗机构管理暂行规定、定点医疗机构考核标准、卫生监督执法参与新型农村合作医疗监督管理的实施意见、新型农村合作医疗稽查审核工作实施办法等一系列规范性、制度性的配套文件，并严格坚持定期督查和定期分析，不断修缮政策在贯彻实施中产生的裂痕与暗角。
根据近两年来我市住院次均费用增长过快的形势，今年在全市推广住院次均费用定额付费改革试点，定点医疗机构建立健全了自我约束机制，逐步实现了从“要医疗机构控制费用”向“医疗机构要控制费用”的转变，有效控制了住院费用。
2011年6月1日，我市全面推行国家基本药物制度，遴选了10家药品经营企业作为全市基本药物配送企业，基本实现了药物的网上采购、统一配送和零差率销售，有效降低了医疗卫生机构使用药品的价格，使广大群众用上了安全、有效、价廉的药品，进一步缓解群众“看病贵”问题，同时确保了基金安全运行。
这些制度措施的有效落实，对我市稳步推进新农合工作，保证党和政府的惠民政策落到实处，减轻农民群众医疗负担，提高健康水平，缓解农民因病致贫、因病返贫矛盾，促进和谐临沧建设起到了积极作用。
（四）求实创新，用足政策，制度成效明显。 一是扩大重特大疾病保障范围，积极开展参合孕产妇住院分娩、重性精神病患者和5岁以下儿童住院“三免费”工作。
我市从2011年开始，将高血压、糖尿病等27种特殊慢性病纳入门诊慢性病管理范围，报销比例为80%，每人每年最高支付限额为3000元；2012年全市推行了参合孕产妇住院分娩、重性精神病患者住院和5岁以下儿童住院“三免费”政策，同时实行了新生儿随母亲参合享受新农合的政策措施；2013年在继续执行儿童先心病、白血病、终末期肾病等20类疾病纳入重大疾病保障政策的基础上，将儿童苯丙酮尿症、尿道下裂、危急孕产妇抢救和所有癌症患者纳入重大疾病保障范围，使我市重大疾病保障试点病种扩大到23种以上。
2013年，全市共补偿门诊特殊慢性病85880人次、1702.46万元，补偿重大疾病参合患者住院22446人次、9108.4万元，最大限度减轻了重大疾病和特殊疾病患者的医药费负担。
二是有效推进新农合大病补充医疗保险试点工作。2012年1月1日，在全市8县（区）全面启动新农合大病补充医疗保险试点工作。经过两年试点，全面实现了新农合大病补充医疗保险费用网络审核、现场赔付、即时结报。2013年，全市参加新农合大病补充医疗保险人数为174.39万人，参保率为89.6%，人均缴费20元，共筹集资金3487.78万元，全年共理赔案件12505件，理赔参保患者医药费3119.98万元，基金使用率99.39%，进一步提高了农村居民医疗保障水平。
三是强势推进信息化建设，积极开展新农合跨区域即时结报工作。2010年，我市全面实现乡级以上定点医疗机构与省新农合信息平台的有效对接，实现了网上审核、网上结报、网上监管的目标，并实现了县（区）与县（区）之间参合患者住院医药费的现场减免、即时结报。
2013年，全市异地住院人数为33255人，异地住院即时结报参合患者医药费26771人次，12444.06万元，结报率80.5%，极大方便了参合患者异地就医和报销医药费用。
2012年开始，全市开展村级卫生室新农合信息化建设工作，并完成全市所有928个村卫生室新农合软件设备采购和人员培训工作。到2013年底，全市50%以上的村卫生室已经实现了新农合信息化管理，提高了工作效率，提升了服务监管水平，减少了基金管理漏洞和基金风险。
四是积极推行县乡村卫生服务一体化管理工作。为实现“小病不出乡、大病不出县”的目标，根据国家和省关于基层医疗卫生机构综合改革的相关要求以及市政府制发的两个指导性实施意见，各县（区）进行了积极探索和大胆实践。
调研组了解到，凤庆县目前采取的方案是进行托管，县人民医院托管勐佑卫生院、县中医院托管洛党卫生院，已取得了阶段性成效。云县采取的方案是强强联合后再行一体化管理，即由县人民医院和县中医院联合成立理事会，再对全县12个乡（镇）卫生院的行政、人员、运营、分配等进行统一管理。从改革实施的情况看，乡（镇）卫生院的服务能力、行政管理水平得到了明显提高，就诊病人明显增多，合理用药意识明显增强，综合满意度明显上升，为新农合工作的有序有效开展夯实了基础。
二、存在的问题
我市新农合工作通过多年的试点运作已基本步入正轨，运行平稳，大部分群众满意，取得了阶段性成果，但也凸显出一些亟待解决的困难和问题。主要表现在：
（一）政策宣传与参合农民需求还有一定差距。 尽管各级政府通过多种方式进行了大力宣传，取得了突出效果，但仍有一些农民对新农合制度认识模糊。
一些地方对新农合宣传的深度和广度不够，农民群众对新农合具体政策依然缺乏全面了解，特别是未住过院或初次入院治疗者对新农合制度的筹资方式、补偿办法、补偿比例、政策的限制条款、基金的监督使用等情况了解甚少；部分农民的参合行为比较盲目，没有真正了解它的自愿性、共济性、利民性和优越性，给新农合政策的全面落实带来一定影响。
（二）新农合管理机构的服务能力较便民利民要求还有明显不足。 我市新农合工作涉及近200万农民的基本医疗保险，7亿多资金的管理使用，涉及面宽、资金量大、监管程序复杂。
按照临政发〔2011〕150号文件规定，全市应配备合管办编制人数496人，目前仅有在职人员175人，不到标准配置的50%；全市每年应安排工作经费250万元，2014年市级安排了40万元，各县（区）累计安排了86万元，只占应安排的50.4%。部分乡（镇）新农合办存在机构不落实、性质不明确、人员无编制、工作无经费、办公无场所的状况。
调研中了解到，有的乡（镇）新农合办公室只有一人在办理相关业务的情况，部分医疗机构还存在用药首选贵药、随意增加检查项目、小病大治、加大患者开支、住院病人挂床等侵害参合农民利益的问题。个别县新农合医疗证只有户主照片，无其他成员照片，有的甚至没有照片或不加盖公章，导致冒名顶替、移花接木的现象时有发生。而管理机构由于人员不足，经费紧张，不能有效地对定点医疗机构实行动态监管，不同程度影响了新农合工作的正常运行和健康发展。
（三）基层医疗机构服务能力明显滞后。 卫生服务网是实施新农合制度必须的载体和平台，没有基层卫生服务网络，新农合必然失去生存和发展的支撑。随着新农合制度的推行，基层医疗机构由原来的“门可罗雀”变为现在的“门庭若市”，现有的医疗设施设备、医务人员配备等已远远不能满足农民就医的需要。
以云县人民医院合并管理的医疗机构为例，现有职工892人，其中编制内343人，编制外549人，占职工总数的61.54%。其他县（区）的公立医院也普遍存在人员编制不足的状况，乡（镇）、村卫生医疗机构更不容乐观。
目前的不良状况得不到有效改变，新农合解决农民看病贵、看病难的政策将大打折扣。调研中了解到，现在仍有80%左右的病人还需要到县级及以上的医院住院治疗，导致新农合基金支出成倍增加，同时也加大了农民的经济负担。
（四）基层基本用药配送不能满足需要。 由于云南省药品集中采购平台尚未完成2012年版国家基本药物目录的招标工作，存在着挂网品种不足、部分品种招标价格不够合理、厂家不愿供货等情况，一定程度影响基层医疗机构基药网采和临床工作的正常开展。
三、意见建议
（一）强化宣传，让新农合政策更加深入人心，提高农民参合的自觉性和积极性。 各级政府要继续多形式、多渠道深入宣传新农合制度的各项惠民政策、工作程序、补偿比例、参合人员的权利和义务，对新农合政策中的限制条款，如不予报销补偿的情况、住院标准、转诊条件等，对骗保处罚事例等都要开展同步宣传，通过典型引路，现身说法，全面提高农民群众的政策知晓率，使广大农民群众真正认识和体会建立新农合制度的意义和好处，进一步树立自我保健和互助共济意识，从而自觉自愿参加新农合。
（二）加强监管，规范制度运行，确保基金安全和参合农民的正当权益。 一要加强对新农合基金的管理和监督，严格执行新农合基金财务管理办法和基金会计制度，加强对新农合基金运行情况的分析和监控，保证基金的安全性、科学性、合理性。
加强对基金的专项审计，进一步完善新农合基金使用公示制度，完善群众举报、投诉、咨询等农村居民参与监督管理的有效形式，畅通信访受理渠道，建立健全新农合投诉举报查处制度，及时处理群众反映的问题；
二要进一步完善监管办法，加大对定点医疗单位的监管力度，把规范服务行为、控制医疗费用不合理增长作为一项重要工作摆上议事日程，对就诊、用药、补偿等各个环节进行严格监督，定期不定期地对用药的合理性、治疗的精准性、费用的合规性、服务的优质性、补偿的及时性进行认真考核，真正杜绝“小病大治”、“过度检查”、“补医不惠农”的现象；
三要进一步科学合理制定补偿方案，妥善解决好重大疾病与特殊慢性病人的就医问题，使新农合政策更好地惠及人民群众；
四要完善考核评价制度，严格落实定点医疗机构准入、退出制度，对于违反新农合制度规定，医疗费用控制不力，医疗服务质量不高的定点医疗机构，实行告诫制度，限期整改，对整改后仍达不到管理要求的，取消其定点资格；
五要加大违规违纪行为查处力度，对各类违规、骗取、套取新农合基金的行为，要严肃处理，并追究相关人员和领导的行政和法律责任。
（三）整合资源，不断改善新农合发展环境，为参合农民提供优质高效的服务。 要把推行新农合工作同深化农村卫生事业改革有机结合起来，突出抓好县乡村三级农村医疗卫生资源的优化整合，按照云县合并模式或凤庆县托管模式，健全三级农村医疗卫生服务网络，使县级医疗卫生机构的技术服务向乡（镇）延伸，乡（镇）医疗卫生机构的技术服务向村级延伸。
通过整合改革，促进城区相对剩余的卫生资源向农村合理流动，进一步改善新农合的发展环境，提高其可持续发展能力。要加强对乡（镇）、村两级卫生医疗机构的人才队伍建设，适当增加乡（镇）医院医务人员编制，提高医疗服务能力和服务质量，市级财政要安排专项资金用于乡（镇）卫生院卫生技术人员的专业培训和注册乡村医生系统的医学技能培训。
要进一步提高乡（镇）、村医务人员的福利水平，不断壮大基层卫生工作人员队伍，夯实新农合的人才基础，确保参合农民得到优质高效的医疗服务，同时使新农合基金发挥更大的效益。
（四）落实政策，补齐短板，着力加强新农合经办管理体系建设。 巩固和发展新农合制度，必须建立一支稳定、精干、高效的管理队伍。要按照临政发〔2011〕150号文件规定，尽快研究解决我市新农合市县乡三级监管机构设置、人员编制、经费预算等方面存在的问题，真正使新农合工作达到有人管事、有钱办事、有章理事的格局，真正承担起新农合工作的管理监督重任，确保我市新农合制度这项惠民政策得到健康有序发展。
以上报告，请予审议。
本文来源: 人民代表大会常务委员会
06.10.2014 18:29
故
事
临沧市人大常委会调研组关于全市新型农村合作医疗工作情况的调研报告（书面）
——2014年8月15日在临沧市第三届人民代表大会常务委员会第三次会议 临沧市人大常委会教科文卫工委主任钟汝驹 - 昆明
18:29 06.10.2014 人民代表大会常务委员会
18:29 06.10.2014 人民代表大会常务委员会
普洱市人大常委会调研组到临沧开展立法调研
8月1日至2日，人民代表大会常务委员会
