普洱市多措施并举加强医疗保险基金控费管理

为加强基本医疗保险基金管理，控制医疗费用不合理增长，减轻个人负担，确保基本医疗保险制度和基金可持续运行，普洱市积极采取多项措施，全面加强医疗保险基金控费管理工作。

严格控制全市公立医院医疗费用增长。 全市共有二级以上公立医院18家，2017年通过制定下达辖区公立医院医疗费用增幅控制指标、建立公立医院医疗费用增长情况通报制度、加快推进分级诊疗制度建设和扎实推进公立医院综合改革等措施。全市公立医院医疗费用不合理增长控制取得明显成效。2017年，全市公立医院医疗费用增幅为12.3%，比2016年的19%下降了6.7个百分点。

严格医疗保险基金收支预算管理。 全市城镇职工医保和城乡居民医保实行市级统筹，基金实现市级统收统支。严格按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则编制收支预算，不断提升编制预算水平和提高预算执行率。2017年度城镇职工基本医疗保险基金收入104704万元，完成预算的104.4%；支出85880万元，完成预算的100%。城乡居民医疗保险基金收入150328万元，完成预算的114.7%；支出116602万元，完成预算的95.2%。2017年底，全市城镇职工基本医疗保险统筹基金累计结余可支付月数为12.8个月，城乡居民基本医疗保险基金累计结余可支付月数为8.7个月，确保了城镇职工和城乡居民医疗保险两项制度可持续健康有效运行。

全面推进医疗保险支付方式改革。 结合基金收支预算管理，全面实施以总额控制为基础，按病种付费、按床日付费、按人头付费和按项目付费等复合型付费方式，充分发挥基本医疗保险激励约束和控制医疗费用不合理增长作用，逐步规范医疗机构服务行为和主动控费的行为。全市自2015年实施城镇职工总额控制后，不断建立健全了质量控制、激励约束和谈判协商等机制，全面扭转了城镇职工医疗保险基金连续多年当期收不抵支的局面，职工医疗保险统筹基金累计结余可支付月数由2014年底的4.3个月提高到2017年底的12.8个月，达到人社部规定的可支付水平范围。定点医疗机构的医疗服务行为得到逐步规范，医疗费用高速增长的势头得到有效控制，确保了整个医疗保险制度平稳健康运行。

强化医疗保险基金监管。 一是全面加强“两定”机构服务协议管理。全市182家定点医疗机构和458家定点零售药店100%签订服务协议，年终按规定严格开展服务质量考核，根据考核结果扣除相应服务质量保证金。二是推进医疗保险智能监控审核工作。自2016年12月，全市同步开始启用智能监控审核系统，2017年智能监控审核系统共审出A类违规单据14606条，实现扣款34万元；B类规则违规22万条，涉及金额1200余万元；C类规则违规36万条，涉及金额1268万元。三是政府购买服务，行政委托开展专业审核工作。自2015年8月开始，市政府每年安排50万元资金，通过招标以政府购买服务方式委托健康保险公司对全市“两定”机构定期不定期开展专业巡查审核，2017年专业巡查审核小组对全市34家定点医疗机构医疗服务行为进行巡查审核，共抽查病例9700余份，核查出不合理医疗费用共计227万元，并由市、县（区）医保局全部进行追回处理。四是建立了跨省异地大额医疗费用协查机制。2017年，全市共查处2起参保人员伪造住院医疗费用票据材料报销医疗费用的案件，涉及费用43.6万元，经查实，对相关违规医疗费用予以拒绝支付，并对当事人进行了严肃批评教育。