楚雄州新农合“三个严格”加强定点医疗机构监管

严格评审制度，建立定点医疗机构的准入与退出机制。 制定下发了《楚雄州州级新农合定点医疗机构评审标准（试行）》，对新农合州级定点医疗机构设定了许可合法有效、床位设置达标、财务管理健全、严格执行物价政策、开通新农合管理系统5个必备条件，缺一不可。准入评审实行千分制量化打分，由评审组根据日常考核情况、现场核查情况、专家评审情况等按评分标准逐项评分，总分达不到850分，新申请的不予批准，年度审验的要求限期整改，经整改后仍达不到要求的，取消其定点资格。

严格费用审核，提高基金使用效率。 制定下发了《楚雄州通过政府购买服务加强新农合审核工作实施方案（试行）》，在全州建立新农合专家库，通过购买服务，引入社会力量，聘请专家参与新农合费用审核。2014年州级共审核病历1114份，覆盖州县两级定点医疗机构，采用现场审核、病历评审，专家研讨等方式，重点对 “四不合理” （不合理收治、不合理检查、不合理用药、不合理治疗）情况进行审核，进一步规范定点医疗机构服务行为，控制不合理费用，提高新农合资金使用效率。

严格转院转诊，控制医药费用过快增长。 按照分级就诊，合理收治，合理分流的理念，对无严重并发症、合并症非手术治疗的八类96种疾病，规定原则上在二级以上医院不得收住，减少小病大养、过度医疗。同时严格转院转诊制度，加大对转诊转院政策的宣传力度，合理引导病人就医。凡未办理转诊转院手续擅自到州级及以上医院住院的费用，降低10%比例报销。引入协商谈判方式，与州级定点医疗机构签订管理服务协议，建立“总额控制，超支分担”的风险共担机制，促使医院进一步加强精细化管理，合理控制费用增长。2014年1-10月，全州住院率10.22%，略低于去年同期水平。年初提出，州、县住院次均费用“零”增长目标得以实现，收治轻症、小病大养，住院人次增长过快的情况得到遏制。