大理州新农合报销封顶线提高到18万元

      □ 通讯员 罗海彬

      近日，州卫生局新农合办制定出台了2015年新农合实施方案，方案明确2015年大理州参合群众住院时，新农合基本医疗最高可报销18万元，农村居民大病保险最高可报销13.98万元，住院最高报销比例达到了90%，门诊最高报销比例达到了55%。2015年大理州新农合实施方案充分体现出了“群众受惠、医院发展、基金安全”的原则。

      方案强调：根据国家卫计委办公厅《关于做好新型农村合作医疗几项重点工作的通知》的要求，从2015年起，在全州范围内全面推行“逐级转诊，分级治疗”制度。凡参合患者在统筹区域外（县市外）的定点医疗机构住院时，在规定的100个病种内（以后逐步推广），无特殊情况（急诊急救等）必须按规定开具转诊转院证明，无转诊转院证明的参合患者，新农合费用报销时降低10%的比例给予报销。同时，农村居民大病保险报销时，也要降低10%的比例给予报销。对于定点医院控费方面，方案要求各定点医院要严格执行次均住院费用年增长率不超过5%这条红线，除开展的新技术新项目外，凡超过这个标准的医院，超过部分新农合基金不予支付。

      方案明确：进一步完善农村居民重大疾病保障制度，继续将省制定的22种重大疾病实施单病种付费。其中的20种重大疾病在包干费用标准内按70%的比例报销，尿毒症、重性精神病在包干费用标准内按90%的比例报销，且不设起付线，不受用药目录和诊疗目录限制。继续将恶性肿瘤（包括各种癌症、肉瘤、白血病）、慢性肾功能衰竭、器官移植后抗排异治疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血5种特殊病和精神病、癫痫、帕金森氏病（震颤麻痹）、冠心病、支气管扩张（含支气管哮喘）、肺心病、慢性心力衰竭、脑血管意外（包括脑出血、脑梗死、脑萎缩）、糖尿病、肝硬化、老年性前列腺增生（Ⅱ°、Ⅲ°）、慢性肾小球肾炎（含肾病综合症）、需要临床治疗的结核病、慢性活动性肝炎、类风湿关节炎、原发和继发性高血压、甲状腺机能亢进（减退）17种慢性病病种列入报销范畴。年门诊总费用，按县级一次住院审核报销，其中：5种特殊病门诊报销封顶线4万元，16种慢性病门诊报销封顶线3000元。精神疾病慢性病患者门诊不设起付线，实行年度内2000元定额实报实销，超过2000元以上的部分由患者自负。

      方案提出：全州参合农民在大理州精神病医院、大理州民政精神病医院住院（重性精神病除外）减免比例统一为85%，起付线和封顶线按州级定点医疗机构标准执行。麻风病人实行免费治疗，精神疾病患者每年享受一次的免费治疗，参合群众在州中医院住院治疗的，报销比例在同级基础上提高10%。参合患者美沙酮维持治疗过程中，凡个人每月服用美沙酮满20天的，需要由个人支付的部分费用（材料及人工费）由新农合基金负责全额保障。同时，为提高住院分娩率，切实降低孕产妇和新生儿死亡率，凡参加新农合的农村孕产妇，在州级及以上新农合定点医院分娩时，除享受农村孕产妇住院分娩补助外，按各县市新农合普通住院政策给予报销；方案大幅提高群众在县级及县以下定点医疗机构住院分娩报销额度，规定除危急抢救情况和个人特殊需求外，不允许收取任何费用，切实实现群众住院分娩全免费。新生儿出生当年随父或者随母享受新农合报销政策，其住院封顶线随父或者随母一并计算。

      方案规定：省、州级（含省、州级定点民营医疗机构）定点医疗机构药品目录按《云南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2010年版）审核报销，不区分甲类、乙类，均按相同比例报销。县级医疗机构（含县级民营定点医疗机构）按《云南省卫生厅关于印发新型农村合作医疗基本诊疗项目（试行）的通知》执行。乡村两级医疗机构全部采用基本药物，且实行零差率销售，全部纳入新农合报销范围。

      方案要求：继续开展农村居民大病保障制度。除继续执行上一年的相关政策标准外，2015年对“三同”（同一种疾病、同一个患者、同一个年度）患者只需要计算一次起付线（5000元）；对于年度内住院费用报销超过封顶线的患者，在计算农村居民大病保险时，除必须减掉基本医疗起付线、大病保险起付线外，不再减新农合不予报销的费用。对于购买了商业保险的参合农民，商业保险报销与新农合报销按两条线运行，互不交叉。