昆明5家医院试点医保DRGs结算——“看病贵 看病难”将得到缓解

日前，市政府办公厅印发的《昆明市基本医疗保险按疾病诊断相关组（DRGs）结算办法（试行）通知》（下称《办法》）显示，昆明将在云南省第一人民医院、延安医院、呈贡区人民医院、宜良县人民医院和石林县人民医院5家医院开展医疗保险按疾病诊断相关组(DRGs)结算试点。此举意在促进医院减少不合理的检查和治疗，进一步规范医疗服务行为，控制医疗费用过快增长，提高医疗保险基金使用效率，缓解群众“看病贵 看病难”问题，更好地保障广大人民群众基本医疗需求。

按疾病诊断相关组（DRGs）付费的核心是，让医院和医生在确保医疗质量和安全的前提下，根椐疾病临床路径，主动采用较为科学合理的诊疗方法和资源消耗，达到治愈疾病的目的。换句话说，就是减少对患者的过度检查、过度治疗，控制医疗费用不合理增长，降低患者看病费用支出。

DRGs结算是指参保人在昆明市定点医疗机构治疗后，应由医保基金支付的住院费用，医保经办机构和医院按照DRGs的支付标准进行结算，而参保人仍按照住院实际发生的医疗费用按医保政策进行报销。与传统的医保支付方式不同的是，DRGs是按疾病严重程度、治疗难易程度和资源消耗程度等病例分组，即据患者的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术等，将患者的疾病进行分组；在分组的基础上，把病人的治疗和所发生的费用联系起来，同一组疾病医保支付相对固定的费用给医院，结余归医院，超支医院承担。

因此，通过DRGs结算“结余归己，超支自担”的原则，医院针对每个疾病组预付的DRGs结算标准，都会按照临床路径进行科学合理的检查和治疗，使实际发生的医疗费用尽量低于预付的DRGs结算标准，但是，参保人仍按照实际发生的医疗费用按医保政策进行报销。这样，通过医保DRGs结算杠杆，不但控制了医疗费用不合理增长，也减少了参保人个人医疗费用支付负担，提高了医疗保障水平。

以《办法》中的“胃大部切除术”病例组为例，在三级定点医院治疗DRGs结算标准是56124.80元。如果退休职工参保患者在治疗中，医院控制不合理医疗支出后，实际产生的费用只有50000元，那么个人加上起付线1200元，个人自付约为7056元；医保局仍按DRGs结算标准结算给医院，约支付48333元，医院共收入约55389元，实际结余就达到5389元，如果超出结算标准医院将自行承担，这样，促使医院会不断地减少不合理的检查和治疗，控制不合理医疗费支出。反之，按传统医保支付方式，医院为了追求利益会开展一些不合理的检查和治疗，使医疗费用高于结算标准，那患者的自付部分相应增长，医保局支付的医保基金也将随之增长，会造成医疗资源、耗材等的过度使用，形成看病贵等问题。

为积极推进昆明深化医药卫生体制改革，进一步规范医疗服务行为，提高医疗保险基金使用效率，缓解人民群众“看病贵 看病难”等问题，昆明于去年委托国家卫生计生委相关机构，对昆明地区49 家公立医院，连续三年的病历及治疗信息进行数据收集、共265 万份病历。经过对这些数据分析、整理、测算等系列工作后，制定了《办法》中786项疾病结算分组及支付费用标准。《办法》对己进入相应DRGs组但暂无支付标准的参保人员住院病案，在确定支付标准前对其住院费用实行按项目付费。对未能进入相应DRGs组的参保人员住院病案，需查明不能入组原因，如属于现行DRGs 分组方案暂未包括的参保人员住院病案，在确定新的分组前，对其住院费用实行按项目付费。

此次昆明医保DRGs支付方式改革，按照“试点先行 逐步推广”的原则进行，即先在云南省第一人民医院、延安医院、呈贡区人民医院、宜良县人民医院和石林县人民医院5家医院进行结算试点。在试点的基础上再逐步推开。按照平等自愿的原则，市医保局正与试点医院签订实行医疗保险DRGs结算的补充服务协议,市医保局已按预算先行拨付了一部分医疗保险基金。同时，各试点医院也在加紧对编码、流程等应用软件的熟悉。

目前，市人社局、市财政局、市发改委和市卫生计生委正加强对试点医院的检查和指导。同时，根据实际运行情况，适时调整DRGs分组和支付标准。