云南省卫生和计划生育委员会关于加强新型农村合作医疗定点民营医疗机构监督管理的意见

各州、市卫生计生委（卫生局）：

为促进新型农村合作医疗（以下简称新农合）定点民营医疗机构发展，规范医疗服务行为，保障医疗质量、医疗安全和新农合基金安全，切实解决新农合定点民营医疗机构面临的问题和困难，现提出以下意见。

一、总体要求

各级卫生计生行政管理和新农合管理经办部门要充分认识加强和规范新农合定点民营医疗机构监管的重要性、紧迫性和必要性，从提高参合群众受益水平、提高新农合基金使用效益和保障新农合基金安全出发，按照“平等准入、分级管理，规范服务、促进发展，健全机制、形成长效”的原则，切实加强领导，建立健全管理制度，认真落实监管责任，强化监督检查，防范套骗行为发生，促进新农合定点民营医疗机构健康发展。

二、规范准入条件和程序

（一）为促进医疗资源合理分布和分级诊疗制度，参照《医疗机构基本标准》要求：省级定点医疗机构应当达到三级医院标准（相当于，下同）；州（市）级定点综合医院需达到三级医院标准，专科医院应为二级以上；县（市、区）内定点医疗机构规模准入标准，由县（市、区）新农合管理部门自行确定。各级定点民营医疗机构必须执行同级定点公立医疗机构管理规定和要求。优先将建设规模大、服务能力强、管理机制健全、运行规范有序、社会声誉好并能够填补当地医疗资源不足的民营医疗机构纳入新农合定点范围。主要从事非基本医疗服务和特需医疗服务的医疗机构不纳入新农合定点范围。

（二）各级卫生计生行政部门和新农合管理机构要按照平等准入和分级管理的原则，按照《云南省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法》相关规定要求，对自愿提出新农合定点申请的民营医疗机构，组织专家进行审查，10个工作日内完成评审。在评审的基础上，结合申报医疗机构近1年以上的医疗质量、经营情况进行综合评审，提出综合评审意见，并公示7天，符合条件的准予认定。审核不合格的，将审核结果以书面形式通知申请单位，并说明原因。

（三）通过评审后，定点民营医疗机构必须建立完善财务管理和药品出入库登记等管理制度、必须完成信息系统改造和部署等基础性工作，实现信息数据的实时交换和对照校验，经验收合格、签定协议后方能开展新农合工作。

三、严格协议管理

（一）确定为新农合定点的民营医疗机构须与新农合管理机构签订管理协议，管理协议有效期为2年。在定点资格有效期内，各级新农合管理部门每年组织相关专家对相应的定点医疗机构开展一次年检，并结合日常管理和群众反映进行综合评价，对认真执行新农合政策的给予表扬，对违反新农合政策的按照相关规定予以处理。

（二）对条件降低达不到定点要求的定点民营医疗机构，一经查实，终止协议，依法依规暂停其定点或取消定点资格。

四、严格诊疗项目管理和费用审核。

（一）严格控制县级定点民营医疗机构收治的妇科疾病、男科疾病、泌尿系统结石、鼻中隔偏曲、脑梗死、肛周疾病及痔瘘、颈椎腰椎疾病以及短暂性病症（如：脑供血不足、心绞痛、眩晕等）占住院病例的比重。对一些无需住院治疗的常见疾病以及短暂性病症的住院指征要从严审查把关，并实行病种费用最高限额管理。

（二）要结合实际明确专科医疗机构诊疗病种范围，对超范围或未经确诊开展的如：超高频电波刀（宫颈环切、锥切术等）、体外碎石、射频热凝靶点术，用微创技术治疗妇科疾病、前列腺疾病、肛周疾病和痔瘘、鼻窦炎、鼻中隔偏曲、乳腺良性肿瘤和骨质增生等，微波、红外线（红光）、耳穴等热疗和理疗项目，以及非功能性整形手术不得纳入新农合报销范围。

五、加强检查考核和信用等级管理。

（一）各地新农合管理机构要充分利用新农合信息网络平台，对定点民营医疗机构的诊疗情况加强监控，不少于每季度一次从新农合信息系统中调取一定比例在院和出院病人的基本信息，现场、入户或电话随访核实患者就诊及费用情况，重点关注同一时间段内同一村组病人在同一家定点民营医疗机构住院治疗，以及持同一《合作医疗证》多次住院的现象，防止虚构住院套骗新农合基金等问题。

（二）建立飞行检查制度，针对涉嫌严重违反新农合政策、群众举报或有不良行为记录的定点医疗机构，随时根据监管需要对定点医疗机构实施现场检查。

（三）积极探索定点医疗机构信用等级管理办法，建立诚信档案，将住院病案结构异常、住院人次或次均费用增长过快的定点医疗机构，列入重点监控对象。

六、加大违规违法行为处罚力度

（一）各级卫生计生行政部门要严格按照《执业医师法》、《母婴保健法》、《医疗广告管理办法》、《云南省农村卫生管理条例》和《云南省医疗机构管理条例》等国家和我省有关法律法规，按照“证据确凿、依据正确、定性准确”的原则，对违反医疗服务法律法规及采取免费就诊、接送、体检、承诺优惠费用等方式诱骗参合群众就医，以及编造虚假病历或虚增住院人次、住院费用或将门诊篡换为住院等方式套骗新农合基金的民营医疗机构，在全额追回套骗新农合资金和取消定点资格的基础上，依法依规给予处罚直至吊销其《医疗机构执业许可证》。

（二）对出具虚假医学诊断或编造虚假医学文书的执业医师或执业助理医师，根据《执业医师法》第三十七条的规定，按程序吊销其医师执业证书。

（三）对涉嫌构成犯罪医疗机构和医务人员，依法依规移交司法机关，进一步追究刑事责任。

（四）建立黑名单制度，对有骗取新农合（医保）资金等严重违规行为被取消定点资格的民营医疗机构和医疗集团及法人记入黑名单，不得列入新农合定点范围。

七、加强组织领导

（一）加强部门间协调联动，建立完善联席会议制度，采取由卫生计生、财政、审计等相关部门以及临床医学专家组成联合督查组进行定期检查和随机抽查，省级对州（市）每年不少1次，州（市）对县（市、区）每年不少于2次，县（市、区）对乡镇每年不少于4次。鼓励探索采取行政委托购买服务方式，委托医学院校、保险公司、会计和审计机构等进行专业审核，建立第三方监督机制，完善新农合监管体系，预防和打击骗取新农合资金行为。

（二）各地要配足配强管理经办人员，保障必要的工作经费，配备监管所需的设施设备和交通工具，加强管理经办力量。根据工作需要理顺乡镇经办人员管理关系，整合监管资源，明确新农合监管与卫生计生监督等机构的职能职责分工，形成互有分工、各司其责的监管格局，提升监管的针对性、专业性和有效性，有效解决监管力量薄弱，监管工作不到位问题。

（三）要统筹医疗管理、卫生计生监督、新农合管理机构管理资源，形成合力，互通信息，开展综合监督检查。新农合管理经办机构要在医政医管部门批准的定点医疗机构执业科目内核准其报销范围，凡是超范围执业收诊的病例，新农合基金不予报销，患者的医疗费用由就医医疗机构承担，并依法对超范围行医予以处罚。

（四）要通过新农合支付方式改革等制度设计，督促和引导民营医疗机构建立内部自律控制机制，规范服务行为，树立健康可持续的发展理念。

（五）要切实发挥社会监督作用，采取处方公开点评、重点服务项目信息公示、媒体宣传、重点通报等方式，有效落实公示制度，通过设置举报箱，公开“举报电话”，畅通举报途径，做到群众举报及时处理，具体线索认真核实，违规违法严肃查处。鼓励各地建立新农合义务监督员和有奖举报制度，对有效举报人或单位给予经济奖励，充分发动社会参与监督。

（六）各州（市）要在2015年底前制订出台具体实施方案，并报省卫生计生委备案。

                                      云南省卫生和计划生育委员会

                                                  2015年11月24日