云南医保支付方式改革让百姓看病更实惠

长期以来，在“以药养医”模式下，“过度医疗”成为行业顽疾，按项目付费等传统支付模式加大了患者医疗支出，导致百姓看病难、看病贵问题突出。为了遏制医疗费用不合理增长，我国于2009年启动了新一轮医改，公立医院医保支付方式改革成为重头戏。

云南省禄丰县、玉溪市等地通过探索新农合按疾病诊断分组（DRGs）支付方式改革，既让百姓看病更实惠，又让公立医院管理更科学，有力促进公立医院回归公益性。

DRGs让百姓看病更实惠

64岁的云南省禄丰县金山镇南门社区居民马德福今年5月突发心梗，在禄丰县人民医院进行了心脏搭桥手术。他说，总共费用超过20万，通过医保报销了约15万。

“这要在四年前，禄丰县人民医院根本不能做心脏支架手术，患者只能到省、州大医院才能治疗，而且费用很高。”云南省禄丰县人民医院院长刘汝艳说。

如今，禄丰县人民医院能够开展更多高难度的大手术，并且随着城乡居民基本医疗保险报销比例提高，像马德福一样，越来越多的患者能够看得起病。

百姓看病更实惠的背后源于新农合DRGs付费制度改革。作为全国县级公立医院改革试点县，禄丰县自2013年开始在所有县级公立医院实施此项改革。因成效显著，成为国务院深化医改15个典型案例之一。

其核心是让医院和医生在确保医疗质量和安全的前提下，根据疾病严重程度、治疗难易程度和资源消耗程度，用合理的诊疗方法和资源消耗，治愈患者疾病。在DRGs系统帮助下，卫生管理部门能对不同医疗机构进行客观的医疗服务绩效评价，医保部门也可据此进行医保付费管理。

DRGs预付费制，“省下的钱归医院，多花的钱由医院垫付”。“比如说糖尿病的分组付费标准是3397元，若某患者在院期间治疗费用超过这个范围，就要由医生承担并受到处罚。”刘汝艳说，这避免了医生给病人做不必要的检查和乱开药等行为，破除“以药补医”，倒逼医生尽心依靠自身医术，合理控制成本，防止出现“过度医疗”。

在DRGs支付模式下，禄丰县二级医院的城乡居民基本医疗保险住院起付标准是500元，报销比例达到75%，2016年患者住院次均费用为3308元，比全省平均数低446元，91%以上患者留在县级医院看病。

DRGs成公立医院改革重要一环

继禄丰县之后，云南省玉溪市人民医院2016年开启DRGs支付方式改革，该院设定了531个疾病分组，规范临床路径管理，量化次均费用、药占比、自费率等关键指标，定期检查考核，规范医务人员的诊疗行为，使得医院医疗资源紧张局面明显缓解。

“伴随着医保支付方式改革，成本和质量成了考核的主要标准，使医疗质量和医疗安全得以保障。”玉溪市人民医院院长张俊说，相比以前，医生都是等着病人找上门来，通过开处方就能赚钱，现在不行了，医生必须主动控费，不能再指望靠多开药取得绩效奖金。

玉溪市卫计委主任马跃武认为，DRGs支付方式改革对公立医院起到了强有力的调控与监督制约作用，堵住了“门诊转住院”和“小病大医”的医保违规行为，实现参保人员次均住院费用涨幅减小，实际补偿比提高，使有限的医保基金充分发挥效益。

DRGs支付制度仍需完善

今年6月，国务院办公厅发布关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见，提出开展按疾病诊断相关分组付费试点，探索建立按疾病诊断相关分组付费体系。

目前，云南省昆明市所有公立医院已启动DRGs付费改革试点。“DRGs支付方式改革撬动公立医院改革，促使医院朝着追求质量、效益和精细化管理方向转变，让医院诊疗行为回归公益性的本质。”云南省卫计委副主任张宽寿说，但DRGs支付制度仍需进一步完善，尤其需要严格监管。

业内人士指出，在该支付方式下，关键要警惕“治疗不足”、“分组错误”、“弄虚作假”等问题。

楚雄州副州长杨虹表示，在医保报销额度既定的情况下，某些医生可能会为了省钱而不好好治病，医疗服务质量打折扣，出现费用结余过多的情况。

据了解，2014年禄丰县某二级医院就出现过病人反复出入院的情况，涉事医院为此被处罚了100多万元。目前，防止医生出现“留几手”的问题，只能依靠医保部门定期组织抽查，“发现难度和监管难度大”。

同时，为了逐利，某些医生会故意上靠高费用组，套取医保资金。比如，医生明知患者是轻度心衰，却故意将第一诊断写成重度心衰，医保报销定额将高出不少，医院可拿到更多医保结余，医生也能获得更多绩效奖金，而医保部门却无法对此一一检查。

此外，在DRGs支付模式下，医生有可能由于个人医术原因，不能作出准确诊断，导致分组错误，医保资金结算也就随之混乱。

专家表示，DRGs支付制度仍需不断探索改进，重点需要调整分组权重使其更加科学合理，符合临床实际，还需加强监督检查，确保医疗服务质量。此外，还需强化支付方式改革与现代医院管理制度、医疗服务价格调整、药品供应保障等改革措施的协同性。