医保住院难 昆明准备今年公开接受社会监督

    发生重病却无法住进享受医保的医院、三甲医院到年底集体拒收手持医保卡的病人……类似事件去年屡见报端。市十三届人大六次会议上，人大代表孔卫说，调研发现，去年6月以后，昆明三四家三甲医院开始不接收医保病人住院，自费的则可以，这在市民中引起了极大反响。“后来经过相关部门协调，不让医保病人住院的情况有所缓解，但到了年底，这种情况又出现了。”他认为，要解决有医保却不能住院的问题，需要相关部门加强配合，医院方面严格控制过度医疗检查，而医保部门则应及时拨付款项。

    针对这一问题，昨日，记者专访了昆明市医保中心，对“医保住院难”背后的原因和今年针对这一问题采取的措施进行了深入了解。

    现状

    控制“看病贵” 却引出“住院难”

    去年1月1日起，昆明市在31家医院开展了医保基金总额控制制度的试点工作，今年是这个新制度试行的第二个自然年。医保基金总额控制制度，简单来说就是医保中心和医疗机构事先预算好未来1年的医保支付总额，医保部门在向医疗机构支付费用时，不管实际发生的医疗费用是多少，都以事先预算好的总额对医院进行支付。

    昆明市医保中心副主任普忠伟说：“这样做一方面是为了确保资金运行安全，不要出现收不抵支的情况；另一方面是想倒逼医院加强对基金使用的管理，提高基金的保障绩效，解决‘看病贵’的问题。”但现实情况是，本来希望以倒逼的方式让医院从减少一些不必要的检查、防止过度用药等方式来控制成本，但一些不必要的浪费已成为习惯，可以用国产医疗用具的地方还是使用昂贵的进口器具、一些不必要的营养类药品也纳入医保报销范围。昆明市医保中心医疗保险服务机构管理处处长周海英也透露，据调查，一些医院的VIP病房等项目费用占医保比例很高，这些不是必须的费用占了不少额度，导致下半年一些真正急需治疗的病人不能在自己医保可以消费的医院得到妥善治疗。

     苦恼

    不管什么病都往三甲医院跑

    周海英说，不管得什么病，都往三甲医院跑，其实也是浪费医疗资源的一种做法。经调查，病人被推诿的投诉中，除了一般性事例，还有一些病人认为，大医院在考虑医保份额后建议他们到小医院就诊，也算是一种推诿。

    这样的现象背后有一个重要的原因，就是分级诊疗的机制没有建立起来。其实，类似感冒、肠胃炎等小病，完全没有必要到三甲医院，一般的社区医院治疗下来，不仅更便宜，而且医生精力不分散，病人还能得到更多关注。

    一些医院对总额控制的理解和消化过于简单粗暴也是重要原因之一。“医院是一个逐利的机构，否则无法运行下去，但由于原来的做法是没有控制，每年用多少，找医保报多少，所以在制度改变后，很难适应需要提前进行成本核算的方式。”周海英说，一些医院只是简单地把额度分配到每个科室，让各个科室的医生来自行控制，而医生就要担负着超过额度后自己被扣奖金的压力。

    “总的来说，医改不配套，医院的逐利性质不转变，只依靠医保制度的改革是非常难推进的。”普忠伟坦言。

     破解

    “蛋糕”有多大怎么分 今年向社会公开

    据了解，今年医保基金总额控制的“蛋糕”究竟有多大，是根据上一年执行数额和实际执行发生费用来进行测算的，但令医保部门苦恼的是，按照规定，需要根据前3年的医保使用额数据进行平均化参考，但昆明市城乡居民保险合并以来，至今只有一年数据。

    在今年的总额控制具体权重如何分配的问题上，医保中心委托了第三方，组织医院集体进行协商谈判，围绕着这个“蛋糕”怎么分而展开了激烈的谈判，但最后并没有达成共识。所以，今年的医保总额控制方案仍需要昆明市医保中心来进行测算设计，目前还未最后确定权重比，但会根据去年各个医院的实际情况进行调整，是否有推诿病人案例也是考核因素之一，必然会有一些医院分配额发生变化。

    “具体方案确定以后，我们会请医院方、参保方等各方人士，把总额数量以及分配到每个医院中的医保数额公开。”普忠伟说，这么做是由于信息公正、透明、公开的要求，而且也希望能够建立起长期监督机制，在医保总额分配制度年初分配、年中调整、年末核算的完整过程中，接受参保人、媒体和广大群众的监督。

    周海英透露，医保基金总额控制制度去年还处在整合调整期，出现推诿病人这些问题也在预料之中，这样的改革“阵痛”期可能还要持续3～5年，才能让医院、病人都更适应新的办法。（记者陆橙）