分级诊疗的云南计划

时间表

2016年 在昆明市、玉溪市先行试点的基础上，进一步扩大分级诊疗试点范围，各州、市要选择至少1个县市区开展分级诊疗试点工作，形成较为成熟的分级诊疗模式。

2017年 分级诊疗工作在全省全面推开，实现基层医疗卫生机构与县级、州市级、省级医疗机构的双向转诊，基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例达到65%以上，县域内就诊率达到90%左右，就医秩序更加合理规范。

2017年 居民2周患病首选基层医疗卫生机构的比例达到70%以上。

2020年 形成以 “基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”为核心的较为完善的分级诊疗模式，基本实现 “小病不出村、常见病不出乡、大病不出县、急危重症和疑难杂症不出省、康复回基层”的目标。

功能定位

城市三级医院：主要提供急危重症、疑难复杂病症诊疗和专科医疗服务。

城市三级中医医院：充分利用中医药（含民族医药）技术方法和现代科学技术，提供急危重症、疑难复杂疾病的中医诊疗服务和中医优势病种的中医门诊诊疗服务。

城市二级医院：主要接收三级医院转诊的急性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者，并提供服务区域内常见病、多发病诊疗。

县级医院：主要提供常见病、多发病诊疗，以及急危重症患者抢救和疑难复杂疾病向上转诊服务。

基层医疗卫生机构：提供基本公共卫生服务和常见病、多发病的诊疗服务，向上级医院转诊超出自身服务能力的常见病、多发病和危急重症、疑难重复杂疫病患者。

医生计划

2017年

实现每万名城市居民拥有2名以上全科医生，每个乡镇卫生院拥有2名以上全科医生。

2020年

实现城乡每万名居民有2名合格的全科医生。

今年1月1日起，昆明正式实施分级诊疗和双向转诊工作，建立健全基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式，由不同级别的医疗机构按照其功能定位和服务能力承担不同疾病的诊疗活动。到2017年，基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例要达到65%以上。分级诊疗制度是国际上通行的一项医疗制度，可有效解决“看病难、看病贵”难题。那么如何确保分级诊疗制度顺利推行，引导、鼓励群众走进基层医疗机构就诊？记者近日对此话题进行了走访调查。

现实情况

不分级诊疗病人医生都很累

最近，家住昆明西市区的刘大爷感觉心悸乏力，到昆华医院排队挂号、检查，花了将近4个小时，最终医生确诊他只是血压偏高，开了一些降压药。“对我们老年人来说，到大医院看一场病，每次都搞得精疲力尽！”刘大爷说。其实距离刘大爷家不到一公里的地方就有一家社区卫生院，完全可以看高血压病，但他却从来没有到那看过病，“我担心到基层医院诊断不出病情，延误治疗。”由于对基层医院的“不放心”，让许多刘大爷这样的常见病、慢性病患者一次次往大医院跑，费心又费力。

和刘大爷一样感觉到精疲力尽的，还有大医院的医生们。李明（化名）是昆明市某三甲医院内科主任，据他介绍，医院有1000多个床位，但医生护士加起来也只有上千人，仅仅为患者提供基本的医疗服务都显得捉襟见肘。“在国外，一家500个床位的医院有上万名医疗工作人员，患者挂号、检查、看病完全不用排队，有不同岗位的医护人员帮他完成。”李明形容，国内不少大医院就像“大排档”，大厨既要炒菜还要端水收碗，医护人员感到应接不暇，患者自然也会感到“看病难”。

李明说，其实大部分患者得的都是常见病和慢性病，这样的病在区级医院甚至是社区卫生服务中心就可以处理，而且大部分的医护人员都在基层医院。“分级诊疗是国际上通行的做法，要解决现在看病难的问题，一定要做到小病社区治，大病上医院。”

实践效果

先培养市民对社区医院的信心

在李明看来，要推行分级诊疗和双向转诊，首先是要转变患者的意识，让患者愿意走进基层社区医院看病，让社区医院的医生患者建立起信任的关系。

其实早在两年前，官渡区已经对各级医疗机构分级转诊工作进行了一些探索。据官渡区卫生局副局长罗红介绍，2014年5月，官渡区人民医院首次派出主治医生进驻社区卫生服务中心坐诊，目前已有24名临床主治医生定期到官渡区所属的8个街道卫生服务中心坐诊。“这些主治医生都是广受患者认可的名医，他们一个星期会有两天时间到社区卫生服务中心坐诊，有的医生一个上午可以看40名患者。”

此外，官渡区从2012年就开展了专家进社区活动，让优质医疗资源向社区下沉，目前已建有6个名中医工作室，共有11名主治医生到社区卫生服务中心坐诊，而且还对社区医疗工作人员进行传帮带，对医护人员进行培训，开展课题研究，通过这一举措，社区卫生服务中心的医疗水平有了明显提升。

上级医院主治医生进社区后，除了对患者有了一定的分流，还推动了双向分诊的畅通。罗红回忆，去年曾有一名患者到官渡卫生院就诊，当时接诊的正好是官渡区人民医院的一位副院长，经过检查诊断发现这名患者脾脏出血，属于急重病患者，官渡区人民医院得知此事后，为这名患者开通了绿色通道，第一时间从卫生院转到了官渡区人民医院治疗。这名患者脱离危险期之后，又从区医院转回到官渡卫生院治疗，直到痊愈出院。

目前难点

各级医疗机构需练“内功”

在大医院工作已近20年的李明说，分诊制度首先要明确的是“首诊在基层，康复也回基层”，那么基层医疗机构就需要具备“首诊”和“收尾”的功能。李明曾多次到国外各级医疗机构进行考察，有一个事例让他记忆犹新：“加拿大有一位患有骨癌的患者，到大医院做手术前，专门由他社区所在的社区医生为他联系专科医院，办理手术事宜。这位患者手术做完第二天，就回到家中休养恢复，而后续的康复治疗、病情监控和日常护理，全部由社区医院的医护人员负责。”

李明分析，要做到这一点，首先在于社区医生大多是全科大夫，有首诊判断患者病情的能力和全程追踪患者病情的意识，而不是像国内目前大多社区医院，类似“守株待兔”式的服务，没有完全掌握所在社区患者的健康档案。李明建议，分诊制度推行后，社区除了负责常见病慢性病的治疗处理之外，还要负责对社区患者进行健康管理，加强随访联系。

官渡区金马社区卫生服务中心副院长龚轶欣表示，目前全省只有数百名全科医生，大部分医生只参加过全科医师培训，“以我们医院公共卫生部为例，目前只有6名医生，却要负责社区5000人的健康档案情况，首先是医疗水平有限，临床医生只能做初步的诊断，其次是很难覆盖到社区全部居民。”龚轶欣说，目前最好的医生都在为数不多的大医院，社区很缺优秀医生。

未来政策

收费标准及报销比例跟着调

“推行分诊制之后，政府有关部门还应该出台相应的配套措施，引导鼓励常见病、多发病、慢性病患者到基层医疗机构就诊。”龚轶欣说，分诊制度推行后一个重要的配套利好，就是住院医疗费结算取消“起付标准”。起付标准也就是俗称的“门槛费”，一般来说大医院的住院“门槛费”要高于基层医疗机构，“假如患者首次住院是在基层医疗机构，那他只用缴纳100元的门槛费，转到大医院住院则免交门槛费，这比他直接住大医院缴纳600元门槛费要划算许多。”

“目前转诊往上转好转，往下转很困难。”罗红分析，大医院床位本就有限，很多手术后进入恢复期的完全应该转到下级医疗机构，但往往患者不愿意往下转，这需要出台相关配套政策加以引导。罗红表示，目前国内部分城市已经调整医保政策，在三级医院只报销手术急性期的治疗费用，但昆明还没有出台类似政策。李明也认为，不同级别的医疗机构收费标准、医保报销比例都应该做调整，在基层医疗机构看常见病的报销比例，应该比上级医院低，这可以有效引导患者到基层医疗机构就诊。

造成患者“舍近求远”看病的一大原因，还在于各级医疗机构没有实现互联互通。罗红说：“每家医院都像一个孤岛，医生为患者都是靠私下联系，患者转院后，医院之间缺乏沟通、反馈，患者的后继治疗难以做到无缝衔接。”政府主管部门应该建立各级医疗机构信息共享的机制，便于分级诊疗和双向转诊制度的推行。（记者毛韵心 李丹丹）

延伸

国外的分级诊疗

法国 法国医疗保险体系覆盖全民，参加国家基本医疗保险的人必须选择一位固定的医生做自己的主治医生，负责为他们看病并在需要时安排转诊其他医生。为了看病方便，法国人倾向于选择离自己住处较近、了解自己健康状况的全科医生。法国人有权无条件、无理由地更换自己的主治医生。如果看病不经过自己的主治医生，法国人就得不到基本医疗保险规定的最高额度的报销。经过主治医生看病，诊费可以报销７０％，而不经过主治医生看病，诊费只能报销３０％。

美国 一个有医疗保险的美国人大体的看病流程是，先跟家庭医生预约；家庭医生可以看各种基本常见病，如果看不了则转诊给医院的专科医生。如果没有家庭医生转诊，保险公司将不给病人报销医药费。美国杜克大学教授汤胜蓝曾在世界卫生组织工作过多年，对欧美医疗体系比较熟悉。他说：“美国独立行医资格很难获得。在美国，哪怕是一两人的小诊所，医生的素质、水平都是很高的，病人都很相信医生。”

日本 在日本，病人有小毛病都乐于去诊所，除了拔牙等，一般不用排队，也不用预约。病人有大病或者做手术才到大医院，如果没有诊所的介绍信，大医院一般还要多收一些诊疗费。小诊所发挥了社区医院的作用，分流了大量病人。日本的小诊所之所以能吸引患者，除了诊疗便捷外，还在于其医生具有足够资质，安全可靠。全日本中国人博士协会事务局局长李睿栋介绍，有些日本诊所的专业水准比大医院还高，因为这些诊所的医生经验更丰富、医术更高超。

瑞典 瑞典患者先在本社区卫生服务中心就诊，如果社区卫生服务中心无法处理病情，则由该社区医疗中心提供转诊单，将病人转至更高一级的医院或者专科医院就诊。除急诊外，综合性大医院不接受没有转诊单的病人就诊。瑞典一项问卷调查显示，在该国社区卫生服务中心接受过治疗的患者中，９０％都表示满意，这是因为社区卫生服务中心真正做到了一站式就诊服务，病人不需要去医院就可以接受全科医生、专科医生以及拍片和化验等全面的医疗服务。新华社