【今日视点】大医院门诊输液如何管
美编 张维麟 画
背景
近期，江苏、四川、江西等部分省份出台新规，要求到2016年年底前，叫停二级以上医院“门诊输液”以控制抗菌药物（抗生素）的滥用。也就是说今后门诊不允许开输液药品、输液，患者只能去急诊或者住院。此新规一出，即刻引发热议。
声音
云南大医院会不会叫停门诊输液，成了市民们关注的热门话题。近日，省卫计委表示，药物治疗的关键在于合理用药，我省对门诊输液不会“一刀切”，但会持续严控抗菌药物的使用以及门诊输液数量，并已将相关指标纳入医院质量管理中。
危险
过度输液后果很严重
静脉输液治疗是现代药物治疗的重要手段，在治疗某些疾病和挽救患者生命方面有着难以替代的作用，但静脉输液属于有损操作，药物直接入血，与其他给药途径相比，其风险相对较高，不合理使用输液会增加严重的不良反应而发生风险。据2014年《国家药品不良反应监测年度报告》显示：静脉注射给药发生的药品不良反应占57.8%。而其中，输液是抗菌药物给药的一种主要方式，输液的药物中有六成以上是抗菌药物。
数据显示：2009年，我国医疗输液达104亿瓶，相当于人均每年输8瓶液，远高于国际上人均2.5到3.5瓶的平均水平。
门诊输液受到诟病，不仅因为静脉输液被公认是最危险的给药方式，更在于过度输液会造成抗生素被长期滥用，增加人体耐药细菌的产生，最终导致无药可用。卫生部在2013年12月发布的“用药十大原则”第二条，就明确规定“遵循能不用就不用、能少用就不多用，能口服不肌注、能肌注不输液”的原则。
对此，省卫计委医政医管处调研员杨宇针对门诊输液表示，我省医院门诊输液不会“一刀切”，但会对门诊输液严格控制，倡导合理用药。“仔细分析江苏省‘取消门诊输液’的相关通知，也并不是全面叫停。除了取消普通门诊外，急诊和儿科的输液都保留。此外，对于确需输液的门诊患者，只要两名主治医师共同签字确认，仍然可以进行输液。”杨宇说，省外出台的所谓取消门诊输液只是通过政策手段进行更加规范的约束。
规范
对处方权设置硬指标
“外省取消门诊输液主要是为减少抗生素使用进行的探索。”杨宇表示，由于静脉输液相对于其他治疗方式来说风险较高，且大部分患者都过度依赖输液治病，静脉输液并没有得到合理规范的使用。
我省从2011年开始，便下发了《云南省抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案》，给医师开具抗菌药物的处方权上了一把“锁”，并对抗菌药物使用“限品种、限用量、限级别”，设置了“硬指标”，严格控制抗菌药物品规数量，规定所有二级以上综合医院，住院患者抗菌药物处方比例不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%。近5年来，抗菌药物整治效果显著。
以昆明为例，很多医院都有门诊输液，都由门诊部按照国家卫生法律法规来管理。各个科、诊室所开出的医嘱，都会在门诊中心集中输液。住院部的输液主要由护士长管理，医生根据病人的具体情况来开输液医嘱，然后护士去执行。我省医疗体系主要为省、州市、县区、乡镇（社区）、村五级架构，管理规范程度、诊疗水平和合理用药理念逐层递减。所以越到基层越需要加强管理，简单的对门诊输液“一刀切”不一定是最好的管理办法，必须既加强对基层医疗的监督、管理、培训，又加强对患者合理用药知识的宣传和引导。
据了解，从“住院患者抗菌药物使用强度”比例数据来看，全国水平维持在46%左右，云南省则在37%左右，低于全国平均水平。“门诊患者抗菌药物使用比例”数据，我省一直与全国水平12%左右不相上下。“住院患者抗菌药物使用百分率”也低于全国水平45%左右1-2个百分点，就是指100个住院患者中，只有不到一半的人需要抗菌药物。一直受到重视的“I类切口预防使用抗菌药物”问题中抗菌药物的使用比例也低于全国7-8个百分点，仅有40%左右。所以就国家卫计委规定的指标来看，云南指标完成得都很好。
经过一系列整治，据2014年10月至2015年9月最新数据显示，我省抗菌药物处方比率平均为10.7%，门诊患者平均就诊使用注射药物百分率为17%，平均门诊就诊人均费用为141.01元，低于全国平均值184.98元。数据说明，门诊输液和抗菌药物的规范管理使用，也在一定程度上降低了群众的门诊治疗费用。
改变
不良现状需逐步扭转
“控制门诊输液是毫无疑问的，国内门诊输液确实过量了，但是完全叫停有点不可思议。”多名医生都表示，并不赞同“一刀切”的做法，每个病人的病情不同，实际治疗需要也不同，全部叫停的做法并不合理。还是建议能吃药尽量吃药，但是如果病情需要还是要输液。
如果要叫停门诊输液，专家认为需要达到一定的条件，比如有充足的病房。此外，如果叫停门诊输液，那么需要输液的患者就得到社区医院或在大医院住院，这种情况其实是对住院资源的浪费。
杨宇表示，门诊输液重要的不是停止，而是合理运用。这是一个需要逐步扭转的过程，因为老百姓的用药习惯一下子还难以改变。取消门诊输液的关键是改变观念，这就需要政府、医疗机构及患者的相互配合，通过一些诊疗规定、指标控制、科普宣传等方式来进一步规范。“对‘取消门诊输液’的部分省市探索做法我们也会密切关注，同时将结合我省推进分级诊疗等工作，进一步做好抗菌药物和输液的严格控制。”省卫计委相关负责人说。
提醒
根据病情判断是否输液
“能吃药不打针，能打针不输液”这是世界卫生组织确定的合理用药原则，但由于受到一些错误观念的影响，很多人不论大病小病都要求输液治疗。昆明医科大学第一附属医院急诊医学部副主任医师李波提醒大家，就医过程中，患者需改变看病就要输液的理念。李波说，现在总会碰到主动要求输液的病人。有的病人只是感冒发热，医生开了退烧药嘱咐多注意，但病人不理解，很多并不严重或已经到了恢复期的病情其实完全不需要输液。
“是否需要输液的情况，都要结合儿童的身体特殊性和具体病情来判断。”昆明市儿童医院昆明医科大学附属儿童医院医务部副主任李亚玲表示，现在门诊输液出现了两个极端：坚决不输液或者是必须输液。从患者方面来看，输液较为节省看病时间；从医疗方面来看，有的病人消化道有问题只能靠输液治病，有的药物只能通过静脉注射。因此，是否输液需要根据病情来判断。
云南日报 记者 陈鑫龙
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