云南分级诊疗梦想照进现实还有多远
近日，省政协在昆明举行“加强基层临床能力 突破分级诊疗瓶颈”专题协商会，邀请医卫界省政协委员、专家学者、民主党派人士代表与省级有关职能部门负责人，围绕深化医药卫生体制改革、合理配置医疗资源，以及如何加强基层临床能力、如何突破分级诊疗瓶颈等内容，结合前期调研成果，展开现场对话协商。
强化政府责任做好顶层设计
2016年扩大试点，2017年全面推开，2020年形成“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式，实现“小病不出村、常见病不出乡（社区）、大病不出县（市），基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例达到65%以上，县域内就诊率达到90％左右，疑难危重症专科大病尽量不出省、康复回基层”的目标……
“十三五”期间，国家和我省将进一步加快建立分级诊疗制度的步伐。然而，大家通过调研看到，该制度在推进中困难重重。
梁医生是昆明市某三甲医院内科专家，每到门诊坐诊那天，从上午8时到坐诊结束，除了偶尔去趟卫生间，连喝口水的时间都显得奢侈。面对患者如此的信任，梁医生却稍显无奈。
“一天看100来个号，但至少有30个号是完全可以在社区医院等基层医疗卫生机构解决的。”梁医生表示，许多患者明知道自己问题不大还要到三甲医院排队挂专家号，主要是对基层临床能力的不信任。
据省卫计委介绍，我省和全国一样，绝大部分优质医疗资源集中在城市医院，城市的优质医疗资源又主要集中在三甲医院。昆明市有200多所医院，其中三甲医院12所，仅占全市医院总数的6%，却承担了全市63%的患者诊疗量。
“我省基层医疗卫生机构临床能力普遍薄弱，群众不信任和不愿意首选基层医疗卫生机构就诊，造成‘大医院不断扩张，人满为患；基层医疗卫生机构门可罗雀、临床萎缩，群众医疗成本升高’的态势。”省政协教科文卫体委员会副主任杜克琳认为，强化各级政府的主导责任和统领作用，是建立分级诊疗的关键。他建议，要通过各级政府牵头，各有关部门协同合作，科学有序地开展顶层设计、出台协同政策、创新体制机制，以突破统领不足的瓶颈。
省政协常委梅妍建议，要加强全省医疗卫生资源的配置和结构调整，引导优质资源向基层倾斜；加大资金投入，全面提速基层医疗卫生机构的标准化建设；同时大力宣传分级诊疗政策、首诊医疗机构的布局等，引导患者建立选择基层医疗卫生机构首诊和按照疾病需要转诊的意识。
改革执业模式强化队伍建设
近年来，大理市凤仪镇中心卫生院妇产科、内科、外科和麻醉科骨干医生连续流失，造成住院治疗人数减少，妇产科年住院分娩人数从2010年的500余例，下降到现在勉强收治10余例平产分娩的窘境。其他一些基层医院，也因医疗技术骨干的流失，走到了无法开展外科手术的地步。
乡镇卫生院医疗技术队伍薄弱，人才招聘难、稳定难、持续净流出等问题，已成为制约我省推进分级诊疗的主要障碍。
据统计，2014年我省乡镇卫生院总编制数为43195名，实有在编人员31923人，空编11272人，空编率为26%。为应对人手不足，全省乡镇卫生院聘用编外人员高达13502名，占在岗人员总数的30%。但由于素质普遍偏低、责任意识不强，加之待遇低、缺乏认同感与归宿感等，这部分庞大的聘用人群并未发挥良好作用，基层医疗服务质量难以保证。
“一边是空编比例高，另一边又是人手严重不足，除了盘活乡镇卫生院编制，更重要的是着力提升管理、人才、保障等基层临床能力。”杜克琳建议，要加快以全科医生为核心，以实用性临床提升为目的的基层医疗人才培养步伐；提高基层医务人员的薪酬待遇，缩小其与大医院医疗技术人员的收入差距，提高基层医疗技术人员的积极性。
衡新华委员认为，乡镇卫生院空编指标可全部由县医院向社会招聘大专以上医学生和有医师资质人员，并规定县医院每年必须派出不低于招聘数的医护人员常年驻乡镇卫生院工作，每2-3年更换一批。而针对分级诊疗将带来基层医疗卫生机构业务量加大的趋势，他建议人社和卫生计生部门要研究出台为基层医疗卫生机构增加动态编制和备案制的可操作性政策。
省政协常委马昆林则提出，可考虑鼓励医生从“单位人”向“自由人”转变，使医生不再依靠单位而生存，而是依靠自身的医疗技术，通过个人独立执业或多名医师联合执业而生存。“这种与现行律师行业相似的执业方式，市场化比较充分，一定程度可缓解优势医疗人才主要集中在三甲医院的现状。”
直面问题缺陷加快政策落地
一台需要4个医生、2个麻醉师、3个护士，高强度工作5个小时以上的颅底肿瘤切除术，收费为3000元，是现行收费标准最高的脑部手术；一台需要医、护、麻醉共5人，高强度工作2—6小时的胸腹腔镜微创手术，费用仅为1000元。
大家在调研中看到，我国现行的非营利性医疗机构收费标准中，疑难病、危重病和专科大病收费价格很低，是典型的“手术刀不如剃头刀”，而欧美等医疗发达国家则正相反，疑难病、危重病和专科大病是高额医疗项目。
“由于我国医疗服务价格没有体现医疗技术价值，大医院缺乏收治疑难病、危重病和专科大病的动力，而热衷于多看常见病多发病，从‘薄利多销’中弥补看疑难病、危重病和专科大病的亏缺。”调研组因此建议，要降低大型设备、高质耗材等收费标准，大幅提高医疗劳务技术，特别是疑难病、危重病和专科大病的劳务技术收费标准，调动大医院在分级诊疗中主要承担疑难危重专科大病诊疗服务的积极性。
此外，马昆林认为，现在很多患者看病仍是跟着优质医疗服务资源走，而不是跟着报销比例走，医保差别化支付分流患者就诊导向的作用并不明显。他建议，要科学务实地调整医保政策，不对各级医院的医保支付比例进行一刀切限制，通过调整拉开大医院和基层医疗机构的医保支付差距，引导不同级别的医疗机构诊疗轻重不同的疾病，助推“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的就诊秩序和医疗资源的合理利用。
在调整药品政策方面，大家建议，要打破对基本药物限制太死的现状，放宽对高血压、糖尿病等慢性病药品的供给和配送，使患者能在基层首诊中获得所需药品，以适应65%患者在基层医疗机构首诊的分级诊疗制度要求和患者的疾病诊疗需要。
