我省积极探索创新高血压慢病综合防治新模式

今年，我省聚焦影响人均期望寿命的主要慢性非传染性疾病，落实疾病“早发现、早诊断、早治疗”的三早方针，在国家卫生健康委和国家心血管病中心的指导下，创造了基层高血压“医防融合”的新型单病种防控模式，取得了5个方面的成效。

一是创新慢病管理新机制。聚焦高血压患者确诊、治疗、转诊、死亡等重要生命过程，建立分工明确、协助有效的“行政—疾控—专病医院”三位一体管理构架和“医院—疾控—基层”间的信息转介、分工协作机制。结合县级胸痛中心、卒中中心建设，同步投入8690万元建设33个乡镇卫生院慢病管理中心、209个心脑血管病救治站，通过医防融合的慢病综合防控干预措施，切实提高基层心脑血管病的日常管理和院前急救能力。

二是建立基层疾病防治管理新模式。在基层医疗卫生机构，临床医生与公共卫生医生、乡村医生、社区护士等以家庭医生团队形式开展工作，整合建立起重点慢性病、心脑血管事件和死亡报告信息系统，高血压筛查关口从35岁前移到18岁，为确诊的高血压患者建立居民健康档案，开展健康教育、用药指导和每年4次面对面随访等服务，高血压管理由医院个案管理转入基层平台开展人群管理，解决了当前基层普遍存在的慢病管理碎片化的问题。

三是提升基层高血压医疗服务能力。在国家心血管病中心的支持下，通过线上和线下培训，基层医务人员高血压防治管理能力明显提高。2018年，我省基层人员在《国家基层高血压防治管理指南》线上培训79120人、通过考试认证75350人，实际注册率、获证率和认证率均超过100%。远程政策培训69088人次。线下完成省级同质化师资培训50人，省级到州市开展骨干医师面对面轮训2pei268人。

四是贴近高血压患者需求。我省把高血压患者作为家庭医生团队签约服务的重点人群，使患者优先获得了双向转诊、医保报销、慢病保障等更加便捷、有效的服务。通过扩大非基本药物的配置比例，满足了基层医务人员和患者用药需求。基层转变服务模式，将高血压患者初诊和复诊的医疗工作与随访管理的公共卫生服务整合在一起，既提高了患者治疗的有效性，也提高了基层医疗机构的服务效率。

五是进入大数据精准管理新阶段。我省试点地区利用国家高血压管理系统，建立了电子采集系统和精准管理质控体系，今年9月全省全面推开试点以来，已通过信息系统采集197.74万高血压患者。系统后台通过数据分析和质控管理，实现对各地、各机构必备药物配备率、任务完成率、规范管理率、处方合理率、规律服药率、血压控制率、心血管事件发生率等考核指标实时监测的功能，对血压连续不达标未处理率、控制率、处方率、服药率对比、纸质表格随访比例不达标的地区和机构可以精准地提出预警，对机构和医生开展药物种类分析、各类降压药物占比分析可以精准地开展合理用药指导，管理效率明显提高。

来源：基层处