高血压防控从基层做起

高血压是影响我省人均期望寿命的主要慢性疾病，但其知晓率、管理率和控制率相对偏低。如何实现基层高血压的早期发现和管理，提升基层以高血压为主的慢性病防治管理效果，一直是我省医疗卫生体制改革的工作重点及难点。去年，国家卫生计生委选定云南省为国家基层高血压防治管理试点省份，首批选定在曲靖市、丽江市范围以及昆明市盘龙区、五华区、西山区、官渡区、呈贡区，楚雄州姚安县，红河州建水县开展试点。

高血压管理纳入基本公共卫生服务

2009年开始，国家将高血压患者健康管理纳入基本公共卫生服务项目实施，启动了以高血压为重点的基层慢性病防治管理工作。我省基层医疗卫生机构免费为辖区35岁及以上人群首诊测血压，对高血压患者进行初筛；为确诊的高血压患者建立居民健康档案，开展健康教育、用药指导和每年4次面对面随访等服务。高血压管理由医院个案管理转入基层平台开展人群管理。基层医务人员在乡村、社区中摸清了高血压患者的分布和底数，为他们提供针对高血压专病的健康管理服务。

2016年，我省逐步推行家庭医生签约服务，进一步深化了药物政策、转诊政策、医保报销等政策，高血压患者作为家庭医生团队签约服务的重点人群，获得了更加便捷、有效的服务。通过基本公共卫生服务的全面实施，高血压防控管理机制得到探索和发展，基层诊治高血压的能力得到提升，更多的患者得到了诊治和随访服务。去年，全省管理高血压患者253.93万人，血压控制率51.36%。

“我省前期基层高血压防治工作取得一定成效，但仍有短板需要不断完善。”省卫生计生委副主任徐勇刚表示，我省18岁及以上居民高血压患病率为30.5%，据估算目前全省成年高血压患者人数近1000万人，但在管高血压人数与成年患病人数相比差距较大。原因主要是由于基本公共卫生国家要求高血压管理对象为35岁及以上人群，18-35岁之间患者尚未纳入管理范围；大部分高血压是在二级及以上医疗机构确诊的，医疗机构没有参与到基本公共卫生的慢性病管理中，且缺乏有效的信息渠道，在医疗机构确诊的患者信息不能传送给基层医疗卫生机构，大量患者尚未纳入管理；基层医务人员高血压诊疗能力有待提升；高血压管理“防治结合”的综合防控措施尚不够完善，医疗机构、疾控中心和基层医疗卫生机构之间没有形成有效的信息转介和服务衔接。

基层是防控高血压的主战场

我省居民慢性病死亡人数占总死亡人数的82.42%，慢性病的第二位死因“脑血管病”和第三位死因“心脏病”，都是高血压最主要的并发症之一，高血压防控是降低这两个死因占比的有效途径。省卫生计生委基层卫生处处长谢馨莹表示，“做好基层高血压防控管理，可以降低我省心脑血管疾病死亡率和提高期望寿命。”

“《健康中国2030规划纲要》中指出，至2030年重大慢性病过早死亡概率比2015年降低30％。”谢馨莹表示，要实现这一目标，必须有效地控制血压升高。基层医疗卫生机构是高血压管理的“主战场”，有近80%～90%的高血压患者需要在基层管理，基层管理水平的高低将直接影响未来心脑血管疾病发展趋势。

  其次，做好基层高血压防控管理，可以为慢病管理规范提供经验。通过开展培训，共享患者信息，理顺医疗机构与基层医疗机构双向转诊、用药衔接，最终实现基层服务能力全面提升，患者血压控制率稳步提高，减少患者并发症的发生，改善生活质量，延长寿命。同样的策略和措施也可应用于其他各类慢性病管理中，为慢性病规范化管理提供经验。

  打通高血压防控最后“一公里”

我省大部分高血压患者就诊于城镇社区和乡村卫生服务机构，发挥基层医疗卫生机构网底作用，不断提高基层医生管理高血压的技能，规范治疗和管理高血压人群，才能打通高血压防控最后“一公里”。

今年1月30日，我省印发了《云南省基本公共卫生服务基层高血压管理试点项目实施方案（试行）》，明确了基层高血压防控管理试点项目属于国家基本公共卫生服务内容。试点地区以《国家基层高血压防治管理指南（2017）》为技术依据，开展高血压防治管理工作。

试点工作核心是以高血压单病种为突破口，发挥基层医疗卫生机构网底作用，引导高血压患者基层首诊，逐步建立医院与基层医疗卫生机构高血压诊疗信息上转下达的机制，为高血压患者提供标准化、同质化的防治管理服务。将建立分工明确、协作有效的“行政-疾控-专病医院”三位一体管理构架，建立高血压患者双向转诊机制。疾控机构负责项目实施过程中的技术指导、人员培训等工作；及时将县级及以上医疗机构报告的高血压患者信息反馈到基层医疗机构，并追踪管理情况；高血压专病医疗技术指导机构负责高血压诊疗技术指导、人员培训以及质量控制。

试点工作以“国家基层高血压管理电子记录系统”为主线实施，通过系统共享来实现“医院-疾控-基层”的联动。各级各类医院将本单位的确诊患者信息发送到辖区疾控中心，由疾控中心汇总患者信息后，按照常住地将患者信息反馈给乡镇卫生院和社区卫生服务中心，由乡镇卫生院和社区卫生服务中心按照网格化管理的原则，找到患者，将其纳入管理，就近提供居民健康档案、面对面随访、血压/血糖监测等服务；逐步实现患者完整诊疗、体检信息在“医院-疾控-基层”间的信息共享，医疗机构可以借鉴肿瘤登记报告卡等成熟的模式，改造院内HIS系统，在医生诊疗中就完成关键信息采集。

高血压防控管理还将健全双向转诊机制，通过医联体、医共体等方式，建立二级以上医院与基层医疗卫生机构之间相对稳定的双向转诊合作关系；基层医疗卫生机构非基本药物配备使用品种数量和销售额比例已由原来的20%调整为45%；基层医疗卫生机构配备ACEI、ARB、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂和利尿剂等5种高血压治疗基本用药品种；高血压签约患者可使用上级医院的延伸处方，可一次性开具治疗性药物不超过2个月的药量，此类药品不纳入基层医疗卫生机构使用45%的非基本药物比例考核；基层医疗机构按照家庭医生签约服务的要求，组建以临床医生为主体的服务团队，由原来的公共卫生医生做高血压随访改为由临床医生承担高血压随访任务，在基层将“防控”与“治疗”角色合二为一，公共卫生医生和护士担任临床医生的助手提供预约随访、信息管理等服务。