云医互〔2017〕1号 关于对云南省职工医疗互助活动（第十三期） 补助审批工作的规定

省职工医疗互助中心各办事处、代办点：

按照云南省职工医疗互助活动《管理办法》、《实施办法》及《经费审计监督办法》的规定，现就第十三期活动补助审批工作规定如下。请各办事处、代办点遵照执行。

一、单据的审核

职工申请补助时，提供的住院收费收据、费用结算单原则上必须是原件。无法提供原件时，必须由医保部门对单据的真实性进行确认，并在结算单（复印件）上加盖公章。被保险公司收取的，由保险公司加盖公章。

二、补助计算原则

（一）按照职工住院发生的、在基本医疗保险、大病补充医疗保险和以各种方式办理的公务员补助等支付后的个人自付费用，扣除全自费费用和部分先自付费用后，采用分段计算、累加支付的办法给予补助。最低补助标准为50元。具体为：

1、职工住院自付部分超过500元至10 000元（含10 000元）的部分补助30%；

2、超过10 000元（不含10 000元）至100 000元（含100 000元）的部分补助70%；

3、超过100 000元（不含100 000元）至200 000元（含200 000元）的部分补助100%；

（二）职工在一个互助期限内发生多次住院治疗时，只扣减一次补助起点，其费用可以累加计算补助，但已审批过的补助不得与下一次补助累计。

（三）续互职工的补助金按其出院日期所在互助期的《实施办法》计算。出院时间不在同一期的补助申请不得累计计算补助。

（四）未同时参加前后两期活动的职工，发生在互助期限外的住院费用不予补助。

（五）先自付费用计入补助基数的比例为70%。

（六）政府有关部门统一组织职工参加的各类保险已补助的医疗费用及已给予的各种补助，均不得纳入补助范围。如“公务员补助”、“团体附加住院医疗保险”、“建国初期参加革命工作退休干部医疗补贴”及“高级知识分子补贴”等已补助的医疗费用。

三、不承担互助补助的情形

1、在互助期限外发生的医疗费用；

2、医保规定的应由个人承担的全自费等医疗费用及单病种定额包干标准外等医疗费用；

3、基本医疗保险和大病补充医疗保险不予支付的情况，如工伤、女职工生育及意外伤害等；

4、特殊病、慢性病、急诊及急诊留观等门诊结算的医疗费用；

5、当地医保政策新增支付的医疗费用；

6、利用各种欺诈、作弊行为骗取补助金的。

四、补助审批业务档案的管理

1、补助审批业务档案的管理按照《云南省职工医疗互助活动补助审批业务档案管理办法（试行）》执行。

2、省医互中心审批权限以下的补助审批档案由办事处统一存档管理。

3、州市办事处、县级代办点上报上万元补助审批资料时，必须使用特快专递邮寄，省级办事处交换审批资料时必须填写交换单。

五、责任追究

1、出现冒领、弄虚作假行为时，责成相关工会组织追回补助金。属职工个人行为的，一经查实，情节较轻者取消参加活动资格，情节较重者追究法律责任。对举报弄虚作假、冒领、套取互助金的单位和个人，经查实后，对举报者给予一定的精神或物质奖励。

2、出现参加人数及缴款金额与实际情况不符时，将关闭该点管理系统的操作权限，直到核对无误为止。影响职工补助的，由本级工会负责。

3、出现职工申请补助而管理系统内无其住院记录时，概不办理补助。

本规定自2017年1月1日起施行。

附：《云南省职工医疗互助活动补助计算办法》（ 下载 ）

                                                                                        云南省职工医疗互助中心

                                                                                                  2017年1月1日