精准施策精准发力——楚雄州医疗保险支持健康扶贫工作成效显著

开展医疗保险支持健康扶贫工作是全州各级医保经办部门当前和今后的一项重要政治任务。楚雄州医保局围绕让城乡贫困人口“看得起病、看得好病、看得上病、更好防病”要求，提高政治站位，强化责任担当，进一步健全完善城乡居民基本医疗保险和大病保险制度，全面落实建档立卡贫困人员医疗保险照顾性、倾斜性保障政策，精准施策，精准发力，楚雄州医疗保险支持健康扶贫工作成效显著，充分发挥医疗保险在脱贫攻坚战中的应有作用。

一、立足制度设计，完善医保健康扶贫政策

为贯彻落实医疗保险支持健康扶贫工作，提高建档立卡贫困人口医疗保障水平，切实减轻建档立卡贫困患者医药费用负担，州人社局在《云南省健康扶贫30条措施》的基础上，起草并经州人民政府同意印发实施了《楚雄州健康扶贫精准实施方案》。充分发挥整合后全州统一的城乡居民医疗保险政策作用，制定出台了一系列针对建档立卡贫困户医疗保障方面的倾斜政策，补足短板，确保省指标要求不折不扣落实到位并有所突破。

一是建档立卡贫困人口一般诊疗费个人自付部分由基本医疗保险基金全额报销。普通门诊基本医疗保险年度最高报销限额比其他城乡居民提高25个百分点，从400元提高至500元。高血压Ⅱ—Ⅲ期、糖尿病、活动性结核病等28种疾病，门诊政策范围内医疗费用报销比例达到80%。其中，高血压Ⅱ—Ⅲ期、糖尿病、活动性结核病等3种慢性病年度门诊医疗费基金支付限额分别提高至1920元、2400元、1600元；重性精神病和慢性肾功能衰竭不设起付线，政策范围内费用按90%报销。

二是对建档立卡贫困户家庭成员，在统筹区域内医院就诊“零起付”（取消住院起付金），基金支付不封顶，一级医疗机构报销比例从85%提高至90%，二级医疗机构报销比例从75%提高至85%，州内三级、州外二级医疗机构报销比例从60%提高至70%，州外三级医疗机构报销比例从50%提高至70%。对符合转诊转院规范，到县域外住院的，单人单次住院政策范围内报销比例不低于70%。确保县域内住院实际报销比例不低于70%。

三是贫困人口大病保险不设起付线，基金支付不封顶，保障范围不受病种限制。大病保险基金支付比例提高5%。

四是确定为9类15种大病的救治费用实行按病种付费，由基本医保、大病保险实际报销85%，其中重性精神病和终末期肾病实际报销90%。

五是经民政等部门核定建档立卡的困境儿童因病住院基金支付比例提高5%。

六是重性精神病及肇事肇祸精神病人稳定期家庭门诊治疗费用全年在2000元以内包干使用，患者个人不再承担10%的自付部分。

二、立足信息精准，落实医保健康扶贫待遇

为确保建档立卡贫困人口医疗保障待遇倾斜政策的落地落实，州医保局根据扶贫部门提供的建档立卡贫困人员数据，及时在医保信息系统中做好贫困人口参保信息录入、标识和动态管理工作，没有参保的按先参保后缴费原则限时纳入参保，完成建档立卡贫困人员的参保缴费工作，确保城乡居民基本医疗保险和大病保险参保覆盖所有贫困人口。截止2018年5月，全州共有建档立卡贫困人口330436人（含已脱贫204928人，未脱贫125508人）100%参加城乡居民基本医疗保险和大病保险。积极与财政部门沟通协调，把建档立卡贫困人口个人缴费部分由财政全额补贴及时补助到位，做到应保尽保。做好建档立卡贫困人员信息标识工作，集中时间、力量和人员开展建档立卡贫困人口的参保识别和比对筛查工作，把比对出来的贫困人员信息标识到医保信息系统中，做到精准识别，确保纳入健康扶贫范围的贫困人员及时享受优惠照顾政策。

三、立足便民惠民，确保贫困人口方便看病

为有效落实建档立卡贫困人口基层就医优惠政策，州医保局及时完善协议内容，及时将定点医疗机构落实贫困人员先诊疗后付费制度补充进服务协议内容中，督促州内协议定点医疗机构认真落实贫困人员先诊疗后付费便民措施。加强报账信息系统建设，积极协调协议定点医院、民政、卫计、扶贫部门，对建档立卡贫困患者发生的基本医疗、大病保险、大病补充保险、民政医疗救助由县市协议定点医院医保办先对参保患者一次性报销，再由医保中心、民政局对协议定点医院分别按时结算，实现基本医疗保险、大病保险、医疗救助、兜底保障统一信息平台、统一窗口在医院“一站式”即时结算服务，患者只需缴清10%个人自付费用，切实解决建档立卡贫困患者就医需求和“跑腿”麻烦。

按照省厅要求，明确将建档立卡贫困人口基本医疗保险、大病保险、医疗救助和兜底保障“四重保障”政策通过现行医保信息系统进行“一站式”结算。州医保局主动作为，敢于担当，加强与相关部门的沟通协调，认真改造医保结算接口，目前建档立卡贫困人口“一站式”结算系统正在抓紧建设中。争取在年内依托医保信息系统，实现基本医疗保险、大病保险、医疗救助、保障兜底在定点医疗机构一个窗口即可结算“四重保障”医疗待遇，方便建档立卡贫困患者看病就医，不用建档立卡患者多“跑腿”。

四、立足宣传引导，营造良好舆论氛围

州医保局紧紧围绕《云南省健康扶贫30条措施》和《楚雄州健康扶贫精准实施方案》，印制了《楚雄州健康扶贫20问》、楚雄州健康扶贫政策宣传折页等资料，充分利用村民小组会、户长会、党员会、群众会、家庭医生进村入户签约服务、巡回医疗等机会，向广大群众宣传讲解健康扶贫工作目标、任务和具体医保待遇，提高群众健康扶贫政策知晓率和满意度，引导建档立卡贫困人员科学合理就医。通过多种形式、多种途径向群众广泛宣传医保健康扶贫政策，确保建档立卡贫困人员清楚缴费政策，知晓医保待遇，提高群众满意度。

截至2018年6月，全州建档立卡贫困人口发生门诊（含普通门诊和特慢病门诊）519094万人次，发生门诊费用2625.33万元，统筹支付1210.31万元，其中：28种门诊特慢病就诊人次3332人次，政策范围内费用184.39万元，医保基金支付176.94万元，政策范围内报销比达到95.96%；发生住院32438万人次，发生费用14114.55万元，其中：政策范围内费用13772.66万元，基本医保基金支付10606.76万元，大病保险支付357.39万元，医疗救助772.15万元，兜底保障215.77万元，政策范围内费用报销比达到79.6%，实际报销比达到77.6%；9类15种大病就诊人次66人次，政策范围内费用46.69万元，医保基金支付40.39万元，大病保险支付5.01万元，政策范围内报销比达到86.51%，实际报销比达到83.3%。通过医疗保险支持健康扶贫保障政策实施，建档立卡贫困人口医疗待遇保障水平得到显著提高，医疗保险支持健康扶贫取得明显成效。