昆明破解医师多点执业之难

    半年前，家住石林的小林的父亲查出了胃癌，经她要求，县医院从省医院请来专家做手术，手术费用总计3.6万元，目前老人恢复较好。

    “如果我和爱人陪父亲去昆明看病，3个人来回路费不说，住旅馆每天200元，什么时候能挂上专家号甚至住上院也说不准，只有等，而等待就意味着花钱。”小林认为，百姓在家门口就能让专家看病是件大好事，得到专家诊疗，方便了很多，并节省医疗费用，经济上也减轻了不少压力。

    小林和她的父亲是昆明实行的医师多点执业的受益者。

     医师多点执业多方叫好

    2009年3月17日，中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》提出，要稳步推动医务人员的合理流动，促进不同医疗机构之间人才的纵向和横向交流，研究探索注册医师多点执业。

    而早在七八年前，时任云南省卫生厅厅长的陈觉民就公开提出应该探索医师多点执业。后经卫生部同意，云南省率先将昆明市列为全国医师多点执业试点地区。

    2009年4月，昆明市制订下发了《昆明市医师多点执业管理实施办法（试行）》，开展试点工作。从那时起，办理医师多点执业的人数逐年增加，到了今年9月，昆明累计有4750人次办理了医师多点执业。

    市卫生局局长许勇刚用几句话概述5年来医师多点执业试点工作的实践所取得的成效：一是打破了医疗机构对优质医师资源的垄断，二是弥补了医疗人才资源的分布缺陷，三是基层医疗机构和民营医院能分享卫生人才库中的优质医师资源。他认为，这些成效基本实现了改革的目的。

    许勇刚还用数字证明，医师多点执业基本实现了盘活资源、稳步推动优质医师资源纵向和横向合理流动的政策目标。

    在这些办理医师多点执业的人员中，在职人员占60.42%，退休人员占39.58%；副高及以上职称占63.18%，中级职称占36.82%。总体情况是在职高学历、高职称的医师办理比重大，能充分发挥高端卫生技术人才的辐射作用。从流向上看，61.3%的人员流向了民营医院，26.9%的人流向省、市、县公立医院和社区卫生服务中心、乡镇卫生院，其中流向县公立医院、社区卫生服务中心和乡镇卫生院的人占了86.5%（县级公立医院占41.3%，社区卫生服务中心占39.1%）。

    以前，如果医生私自外出看病、做手术，往往被称为“走穴”，属于非法行医，然而很多医生都在暗中进行各种形式的多点执业，周末走穴，飞行门诊、飞行手术，已是医疗界公开的秘密。

    “多点执业没有出台之前，实际上这种周末的空中飞人、走穴现象是非常普遍的。大家都知道，走那条途径不合规不合法。有了政策，在法规上、安全行医上都有了保障。如果发生了医疗事故、医疗纠纷，就会按正常程序来处理，对于医生来讲，也是安全的。”一位早在2010年就取得医师多点执业资格的张医生告诉记者。

    多点执业合法化，医生可以正大光明地通过自己的医术获得较高的收入。“使我们的技术得到传播，也得到政府的认可，合理合法，我们医生非常高兴。”张医生说。

    医师多点执业，让大医院的医生下到基层，群众对基层医疗重新树立起信心，而更大的赢家是民营医院。多点执业，帮他们解决了发展中的瓶颈问题。一家民营医院管理者表示，民营医院发展面临最大的问题是人才问题。90%以上的医疗专业人才掌握在公立医院手中，如果医生没有多点执业，民营医院吸引优秀医生只有两种途径：一是新毕业的医疗专业的学生，一是公立医院退休的医生，形成了年老、退休返聘医生多，年轻刚毕业的医生多的特点。

    这一政策的松绑对民营医院和社区医疗服务机构是利好，对医生和患者也带来诸多便利，帮助解决医患供需不平衡、医疗资源分布不均问题。

     医师多点执业的困惑和阻力

    与民营医院态度不同的是，多数公立医院管理者对医生多点执业表现出了担忧。

    一直以来，医生是“单位人”，据了解，培养一名优秀医生所花费的成本并不低，有的甚至需要花费三四百万元，而一个优秀的医生更是需要积累无数的临床经验。医院辛辛苦苦培养出来的优秀医生，是医院自己的“资产”甚至品牌，医师多点执业放开后，该如何管理？这无疑对医院的内部管理提出了更高的要求。

    首要的是担心自家医院医疗资源分散、人才流失问题。公立医院本身就存在患者看病难问题，医生资源紧张，本院工作都难以负荷，若医生再分流出去多点执业，势必影响本院工作的开展。“另外，被请出去多点执业的很多都是专家级别的医师，这些专家在公立医院还存在着带教职责，若把大部分时间花出去‘走穴’，哪有精力传、帮、带学生，怎能保证带教质量。”一家公立医院院长直言不讳地说，有的民营医院甚至还可能抛出高薪诱惑，挖走专家和骨干医生，公立医院更是得不偿失。

    采访中，一些公立医院的管理者认为，医生多点执业应该征得本单位的同意。一位业内人士表示，如果医生多点执业需要经过院长同意，那么可以肯定的是95%的院长都不会同意。只要申请多点执业的医生仍属公立医院体制内，晋升发展等考核还是由这个体系来评定，如果需要在医院报备，还是会有所顾虑的。

    从这一层面上来说，昆明之所以试点效果还不错，也有昆明允许在不经过院长同意的情况下，颁发多点执业资格证。

    对此，许勇刚表示，昆明作为第一个“吃螃蟹”的城市，摸着石头过河，积极探索了多点执业的各项政策和措施，为全国其他城市和地区的试点工作起到了示范作用，取得了成效，但也存在一些问题。

    首先，来自医院管理者和医生自身的阻力仍然是阻碍目前医师多点执业政策执行的关键。医院现行的人事管理制度、职称聘任制度、人才培养制度、人事编制等限制了医师的流动。同时，医师个人的能力、医院为其提供的学术、科研条件，技术团队，医师个人以及医院的影响和地位等也在一定程度上阻碍了医师的流动。因此，需要建立医师个人与团队有组织地开展技术协作的共同发展的医师多点执业模式，以促进医疗服务与医疗行为的有序发展。

    其次，对医师和医疗机构的管理面临较大挑战。实施医师多点执业，医生将从业于不同的医疗机构，管理模式的差异性、多点执业的流动性等因素将会使医院对医生管理的统一性和连续性受到较大的影响。

    最后，多点执业医师的人力资源成本亟待合理分担。目前，医疗机构对医师的人才培养、社会保障和福利待遇都由第一执业地点的医疗机构承担。随着多点执业医师人数的增多，特别是公立医院优质医师资源的流动，仅由第一执业医疗机构承担医师的人才培养和福利待遇等人力资源成本，存在不合理性。的确应该对多个执业机构之间的责、权、利分配进行研究和界定。

     新规开出破解“药方”

    在医师人才流动的基础上，昆明市未来的改革目标是，以改革补偿机制和建立现代医院管理制度为切入点，加强县级医院人才、技术、临床重点专科建设为核心，有效控制医药费用过快增长，降低次均门急诊费用、次均住院天数，力争使县域内就诊率提高到90%，基本实现大病不出县，使县级公立医院综合改革取得阶段性进展。

    改革方向既出，一系列举措逐步提上日程。经过方方面面征询、分析评估和反反复复修改、取经，近日，《昆明市医师多点执业管理办法》（以下简称《办法》）正式出炉。

    《管理办法》如何实施？和以往相比，有何特点、亮点、重点？通过改革，昆明多点医师执业将会有哪些新气象？面对记者抛出的问题，《办法》组织起草者、市卫生局局长许勇刚一一道来。

    在许勇刚看来，《昆明市医师多点执业管理办法》有不少突破及创新——

    多点执业政策，是为了将医疗资源向基层医疗机构倾斜的公益性之举，这个原则必须在多点执业中贯彻好。这一点在《办法》中得到了很好的体现，突出医师向基层医疗机构流动的倾斜性政策。

    《办法》规定，为促进优质医师资源向基层流动，推动基层医疗机构的服务能力提升，对省、市、县级公立医院选择到社区卫生服务中心和乡镇卫生院等基层医疗机构多点执业的，放宽了申请医师的职称要求。

    其次，取消医师在医联体内多点执业对执业地点的数量限制，也能更好地推进医师多点执业，让其实现效果最大化。

    时至今日，很多人都对当年轰动一时“李易现象”记忆犹新。当时，云南省第二人民医院刚提拔的副院长、心脏介入专家李易，率心内科18名骨干集体跳槽民营医院，时称“李易现象”，被视为多点执业的先行者。历尽周折，李易团队成员大多回到公立医疗体制内，李易本人也加入昆明医科大学第一附属医院，重获硕士研究生导师资格。

    而随着《办法》的出台，今后有望出现更多的“李易”， 与单个医师多点执业相比，团队多点执业也更能保证医疗质量和医疗安全，当然最大的受益者还是老百姓。

    因为《办法》明确规定，允许以医师为核心，组建医疗技术团队多点执业。为保证医疗质量和医疗安全，鼓励有资质医师（副主任医师以上或各级学科带头人、领军人才）为核心，与护理、医技等卫生专业技术人员组成医疗团队，开展团队多点执业。

    而对于制约多点执业的一大原因的多点执业医师的人力资源成本亟待合理分担的问题，《办法》也开出了“药方”：医疗机构协商共担医师人力资源成本。在医联体和医疗团队多点执业中，率先探索由多个执业医疗机构采取谈判、协商等方式建立多点执业医师的人才培养、社会保险等人力资源成本的合理分担机制。

    针对很多文件“打架”的现象，本次起草的《昆明市医师多点执业管理办法》对上述文件进行了清理整合，既保证了政策的延续性、一致性，又更加便于实际操作。

    昆明医师多点执业改革的顶层设计，让基层探索更有方向感，可以避免出现很多不必要的试错成本。这也是昆明践行深化改革精神逐渐从原则性层面向操作性层面推进的表现。面对新的改革蓝图，专家们普遍表示，未来最大的挑战仍是如何将这些改革举措落到实处。（昆明日报 记者李思娴）