云南省城乡居民大病可"二次报销" 花销与报销成正比

大病花销与费用报销成正比

今年大病保险支付比例应达50%以上

癌症、白血病、先天性心脏病等大病让许多家庭因病致贫、因病返贫。近日出台的《云南省全面推进城乡居民大病保险实施方案》（下称“方案”，2015年大病保险支付比例应达50%以上，费用越高报销比例越高；2016年起,州市级大病保险全面实施,统一筹资标准,实现城乡统筹。这意味着大病患者今后看病就医负担将进一步减轻；“一人得大病，全家陷困境”的局面将有效缓解。

城乡居民大病可“二次报销”

按照《方案》，大病保险的保障对象为全体城乡居民基本医保参保人,保障范围与城乡居民基本医保相衔接。参保人患大病发生的高额医疗费用,由大病保险对经城乡居民基本医保按照规定支付后个人负担的合规医疗费用给予保障。

具体来说，就是参保人患病发生医疗费用，经城乡居民基本医保报销后，个人负担的“合规医疗费用”，还能用大病医疗保险再报一次，较以往相比，报销比例更高了。

为进一步提高广大病患者的保障水平,《方案》明确，合规医疗费用原则上应在基本医保诊疗目录、药品目录以及服务设施支付标准范围基础上适当扩大范围,将部分大病治疗确需而未列入基本医保支付范围内的药品、诊疗项目纳入保障范围。基本医保按照病种、病组付费的政策范围内个人自付部分全部纳入合规医疗费用范围,合规医疗费用范围由各统筹地区确定,并逐步实现全省统一。

《方案》提出，各地应逐步提高支付比例，以避免家庭发生灾难性医疗支出为目标,合理确定起付线和封顶线,原居民医保和新农合单病种结算后个人自付部分按照大病保险分段报销比例执行。2015年大病保险支付比例应达到50%以上,费用越高支付比例越高,并随着大病保险筹资能力、管理水平不断提高进行动态调整,进一步提高支付比例,更有效地减轻个人医疗费用负担。

“这次云南大病保险政策出炉，能够实质性地减轻医药费负担。”有关专家算了一笔账，例如一名参保城镇市民，患大病花了10万元，假定按照政策基本医保报销了5.6万元，余下的4.4万元需要个人支付，这超过了上一年度城镇居民人均可支配收入，那么通过“大病保险”至少可以再报销50%，达到2.2万元左右，加起来共报销7.8万元，实际报销比例就可达到78%。

明年起州市级大病保险全面实施

我省自2012年启动大病保险试点以来,深入推动医保、医疗、医药联动改革,促进政府主导与发挥市场机制作用相结合,建立起多层次医疗保障体系,提高了基本医疗保障管理水平和运行效率,因大病致贫、返贫问题得到有效缓解。但是在试点过程中,各地存在筹资标准缺乏统一,统筹层次不高,保障水平和经办模式差异较大等问题。

城乡居民大病保险 (以下简称大病保险)是基本医疗保障制度的拓展和延伸,是对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项新的制度性安排。

《方案》提出，2015年底前,在全省范围内全面实现大病保险州市级统筹,覆盖所有城乡居民基本医保参保人群,合理界定合规医疗费用范围,对大病患者在经基本医保报销后的自付合规医疗费用实际支付比例达到50%以上,费用越高报销比例越高,大病患者看病就医负担有效减轻。

2016年起,州市级大病保险全面实施,统一筹资标准,实现城乡统筹,并由商业保险机构承办,大数法则得到有效体现,基金抗风险能力进一步增强,医疗保障作用更好发挥。

2017年,全省建立起比较完善的大病保险制度,与基本医保、疾病应急救助、贫困医疗救助、商业保险、慈善救助等医疗保障制度紧密衔接,共同发挥托底保障功能,有效防止发生家庭灾难性医疗支出,城乡居民医疗保障的公平性得到显著提升。

“大病”如何界定

以高额医疗费用为准 不以病种划分

什么样的病，算是“大病”呢?

按照国务院办公厅印发的《关于全面实施城乡居民大病保险意见》明确，大病不是医学病种的概念，而是以发生高额医疗费用作为界定标准。一个家庭强制性医疗支出大于或等于家庭剩余收入(扣除基本生活费后)的40%，这个家庭就会因病致贫返贫。按照《方案》，“大病”的界定不再根据病种划分，而是以高额医疗费用为准，即以个人年度累计负担的合规医疗费用是否超过统筹地区统计部门公布的上一年度城镇居民、农村居民年人均可支配收入作为主要测算依据,并根据城乡居民收入变化情况,建立动态调整机制。合规医疗费用是指实际发生的、符合临床需要和诊疗规范的合理医疗费用。（昆明日报 记者李丹丹）