解读城镇职工医保"5大误区" 云南省本级医保最高可报销33万

    很多人的微信朋友圈最近都收到了一条有关“医保卡使用注意事项”的帖子，内容包括“医保规定住院不能超过15天（或其他明确天数），必须先出院，过几天再办住院。”“医保规定住院不能超过多少金额，超过部分自己支付。”等内容。省医保中心就省本级城镇职工医保卡的使用和参保人存在的误区进行了解读，朋友圈传播的“注意事项”并不属实。

     大病补充医保

    住院报销90% 最高可报销25万

    省医保中心工作人员介绍，目前省本级职工医保基金由用人单位和个人共同缴费形成，包括统筹基金和个人账户基金。其中单位缴费形成统筹基金，主要用于参保人员住院和门诊重大疾病医疗费用的报销。个人账户基金由个人缴费和单位缴费按比例划入组成，主要用于定点医疗机构门诊医疗费用支付和定点药店购买药品等费用支付。

    在统筹基金的支付范围内，目前住院费用、门诊慢性病特殊病费用、门诊特殊检查、门诊急诊抢救（含120急救车）的医疗费都可按住院待遇报销。

    住院费用中符合国家和省规定的三个目录（药品目录、诊疗服务项目和服务设置标准）范围内的医疗费用，在起付标准和最高支付限额内，按照不同级别医疗机构的报销比例由统筹基金支付，个人住院只需支付应由自己承担的医疗费用，其余由医保中心和医院进行结算。职工医疗保险基金实行州市级统筹管理。具体起付标准、最高支付限额和报销比例由各州市自行制定，略有不同。

    省本级基本医疗保险最高支付限额为8万元，但8万元用完后，省本级医保支付会自动进入大病补充医疗保险支付，住院报销比例统一提高到90%，最高可再报销25万元。这意味着，省本级职工医保最高的报销金额达到33万元左右。

     26类慢性病

    门诊费每年最高可报销5000元

    云南省规定的慢性病包括：精神病、癫痫 、帕金森氏病、冠心病、支气管扩张、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、慢性心力衰竭、脑血管意外、糖尿病、肝硬化、老年性前列腺增生IIo、IIIo、慢性肾小球肾炎、肾病综合症、活动性肺结核病、慢性活动性肝炎、原发或继发性高血压、类风湿关节炎、甲状腺机能亢进（减退）、阿尔茨海默病、系统性硬化症、干燥综合症、重症肌无力、强直性脊柱炎、原发性青光眼、运动神经元病共26类。

    符合上述规定病种的参保人员门诊就医，在规定用药、诊疗范围内，超过起付标准的门诊医疗费可由统筹基金报销80%左右。每年最高报销2000-5000元左右。

    6类特殊病

    门诊就医按照住院报销

    特殊病包括恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、器官移植术后抗排异治疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、血友病（新增）共计6类。门诊就医按照住院待遇享受统筹基金报销。

     26项特殊检查

    统筹基金报销70% 个人负担30%

    在门诊特殊检查方面，根据规定，磁共振、CT、彩超等26项特殊检查项目统筹基金报销70%，个人负担30%。

     网传医保报销5大误区

    1、医保规定住院不能超过15天（或其他明确天数），必须先出院，过几天再办住院。

    解答：医保政策从未规定参保人员的住院天数。住院时间应依病情需要由医生确定，医疗机构或医务人员不得以任何理由对达不到出院标准的病人要求出院。

    2、住院费用不能超过多少金额，超过部分自己支付。

    解答：医保政策从未规定过每一位参保人员住院费用限额。医疗机构以超过医保限额为由单独收取参保人医疗费用是损害参保人利益的严重行为。只要有参保人反映或举报，医保部门将积极维护参保人的合法利益。

    3、起搏器、支架、骨关节等高额耗材不能超过多少金额，超过部分自己支付。

    解答：在医保基金风险可控的情况下，职工基本医疗保险基金对心脏起搏器、血管支架、人工关节等高额医疗耗材没有规定最高支付限额。只要病情需要使用，医保均纳入政策报销范围。

    4、在住院期间，要求患者到门诊、到院外自行购买药品、耗材等。

    解答：在住院期间，只有不符合三个目录（药品目录、诊疗项目和服务设施标准）范围的医疗费用由个人全自费，医疗机构有义务提前告知患者。符合医保基金支付范围的药品、耗材等要求患者到门诊、到院外自行购买，损害了患者正常的医疗保险待遇，增加了患者负担。

    5、个人账户（医保卡）可以随意使用、套现。

    解答：个人账户（医保卡）归属个人，但其基金构成除了个人缴费外，还有统筹基金划入部分，因此也要严格按照个人账户支付范围使用，不得随意套现、串换物品。（都市时报记者 李瑞莹）